뇌질병진단보험에 가입한 피보험자인 홍씨가 경막하출혈로 진단받기까지의 과정을 담은 사례입니다. A병원, B병원, C병원에서의 검사 및 치료 과정과 간편보험을 통한 진단, 수술, 입원일당보험의 손해사정과정을 자세히 살펴보세요.
▣ 목차 ▣
1. A병원에서의 진단과 치료
가. 초기 증상
나. 검사 결과
다. 치료 과정
2. B병원에서의 상담 및 시술
가. 경과 관찰 및 추가 검사
나. 시술 결과
3. C병원에서의 새로운 진단
가. 새로운 증상
나. 검사 결과
다. 시술 과정
4. 경막하출혈 보험금청구
가. 간편보험 가입
나. 뇌질병 보험금 청구
5. 뇌질병 보험금 손해사정
6. 맺음말
1. A병원에서의 진단과 치료
가. 초기 증상
홍씨는 2014년 11월 30일, 일주일 전부터 어지럼증을 느끼기 시작했습니다. 시야가 흔들리기도 하고, 걸을 때 왼쪽으로 쏠리는 느낌이 들었습니다. 이러한 증상은 홍씨의 일상생활에 큰 영향을 미쳤고, 결국 병원을 찾게 되었습니다.
나. 검사 결과
홍씨는 A병원에서 뇌혈관 MRI 검사를 받았습니다. 검사 결과, 좌측 후두엽에 급성 뇌경색이 발견되었고, 우측 뇌교와 좌측 기저핵에는 오래된 열공성 뇌경색이 있었습니다. 또한, 양측 대뇌동맥에는 미만성 죽상경화성 변화가 확인되었습니다.
다. 치료 과정
ㅁ 2014.12.02: 아스피린 프로텍트(Aspirin Protect)라는 항응고제를 투여받았습니다.
ㅁ 2014.12.14: 아스피린과 함께 플라빅스(Plavix)라는 추가 항응고제를 투여받았습니다.
이후 2016년 2월 17일, 우측 중대뇌동맥과 좌측 원위 후대뇌동맥이 보이지 않는다는 소견을 받았습니다.
2. B병원에서의 상담 및 시술
가. 경과 관찰 및 추가 검사
2024년 2월 18일, 다시 뇌혈관 MRI를 시행하였고, 우측 뇌교와 연수, 좌측 기저핵의 오래된 뇌경색, 우측 중대뇌동맥 폐쇄, 그리고 양측 내경동맥의 협착이 확인되었습니다.
나. 시술 결과
홍씨는 2024년 3월 17일, B병원에서 뇌경색 상담을 위해 내원했습니다. 2024년 6월 20일에는 10년 전의 모든 영상을 지참했으나, 진료기록부는 없고 처방전만 가지고 있었습니다. 진료 결과, 2014년 좌측 후두색전성 뇌경색이 있었고, 우측 뇌교와 좌측 기저핵의 오래된 뇌경색이 재확인되었습니다.
2024.10.05: 외상성 뇌출혈로 인해 시술을 받았고, 현재는 증상이 많이 호전되었습니다.
3. C병원에서의 새로운 진단
가. 새로운 증상
2024년 9월 25일, 홍씨는 C병원에서 10년 전 뇌경색으로 약물 복용 중이라고 알렸습니다. 그러나 지난해부터 종종 걸음걸이가 불안정해지고, 자주 넘어지며 좌측에 힘이 없다는 증상이 나타났습니다.
나. 검사 결과
2024.09.26: 뇌혈관 MRI에서 우측 경막하출혈이 발견되었고, 뇌교와 양측 기저핵의 오래된 열공성 뇌경색, 양측 중대뇌동맥의 심각한 협착과 폐쇄가 확인되었습니다.
다. 시술 과정
2024.09.27: 두개 천공술(Cranial Trephination) 및 혈종 배액술(Hematoma Drainage)을 시행하였습니다. 2024.09.29: 뇌CT 검사에서는 우측 배액술 후 경막하출혈이 감소한 상태가 확인되었습니다.
4. 경막하출혈 보험금 청구
가. 간편보험 가입
피보험자 홍씨는 과거 뇌경색이 있었지만, 2023년 8월에 간편고지를 통합 유병자보험을 보험가입 3개월이내에 입원, 수술, 추가검사 또는 재검사 소견을 받은 적이 없어서 무사히 뇌진단을 담보하는 보험을 가입할 수가 있었습니다.
나. 뇌질병진단보험금 청구
(1) 상해진단과 질병진단 구분
위 검사 및 치료 과정에서 홍씨는 C병원에서 최종적으로 비외상성 급성 경막하출혈 (Non-traumatic Acute Subdural Hematoma, 진단코드: I62.0)과 열린 두개내 상처가 없는 외상성 경막하출혈 (Closed Traumatic Subdural Hematoma, 진단코드: S06.50) 진단을 받았습니다.
(2) 질병진단 보험금 및 수술보험금 청구
피보험자는 보험가입전부터 열공색 뇌경색이 있었지만, 최근 급성 경막하출혈 증상으로 진단 및 수술을 받았기 때문에 뇌질병진단보험금과 수술보험금을 청구하였습니다.
5. 뇌질병 보험금 손해사정
가. 뇌질병 진단 인정 여부
(1) 진단서 체크
진단서 상에서는 '비외상성'인 질병과 '외상성'인 상해로 2가지 진단을 작성한 사례가 되었지만, 실제 뇌 정밀 검사에 대한 검사결과로 보아 외상성을 인정할 만한 내용이 없고, 진단서에서도 비외상성 진단이 있어 비외상성 경막하출혈 진단이 인정되어야 할 것입니다.
실제로 의사의 진료 시 진단이 적정하게 부여가 되지만, 간혹 환자의 상태를 더 고려하여 진단코드를 우선 부여 하는 경우에는 보험약관과 보험계약에서 인정되어 구분되는 '상해'와 '질병'과 같은 명확한 구분이 되지 않아 보험소비자와 보험회사가 다시 정밀하게 소견을 요청하는 경우도 발생합니다.
(2) 뇌경색 질병진단 인정
피보험자는 23년 8월 유병자 간편보험을 가입하였으며, 24년 2월에 MRI결과를 통해 뇌의 변화를 확인하고, 이후 B병원과 C병원에서 추가검사와 두개 천공술, 배액술 수술을 하였습니다. 따라서 경막하 출혈진단보험담보와 수술보험 담보 등 보험금의 지급사유에 해당될 것입니다.
나. 보험금 산정
(1) 치료목적 수술
두개 천공술 및 혈종 배액술은 자발성 경막하 출혈 치료를 목적으로 하는 수술로 인정되어 수술보험금이 지급되어야할 것이며, 이로 인해 입원하게된 경우에도 입원일당 및 수술입원일당도 지급되어야 할 것입니다.
(2) 보험금 산정
| 담보 | 지급사유 | 가입금액 | 보험금 산정 |
| 뇌중증질환자산정특례 | 뇌질환진단으로 중증질환자 산정특례 해당 될 경우 | 500만원 | 500만원 |
| 심뇌혈관질환수술급여금 | 심뇌혈관질환진단 후 수술할 경우 | 200만원 | 200만원 |
| 5개기관질병수술급여금 | 5개기관 질병진단 후 수술할 경우 | 500만원 | 500만원 |
| 질병수술3종수술담보 | 3종에 해당되는 수술을 할 경우 | 50만원 | 50만원 |
| 수술입원일당담보 | 수술로 인한 입원할 경우 30일 한도 |
1일당 5만원 | 5만원X16일= 80만원 |
| 질병입원일당담보 | 질병진단으로 입원할 경우 180일 한도 |
1일당 2만원 | 2만원X16일= 32만원 |
6. 맺음말
피보험자 홍씨의 과거 이력과 보험가입 및 치료과정을 알아보았습니다. 급성 경막하 출혈은 초를 다투는 위급한 상황으로 이어집니다.
지급처럼 찬바람이 시작되는 시기에 무엇보다 건강에 유념하시고, 보험으로 경제적 안정을 취하시기 바랍니다.
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