뇌협착 진단보험금 분쟁사례 총정리｜지급 기준과 대응 전략
보험은 평소엔 보이지 않다가, 막상 사고가 나면 '정말 받을 수 있나?' 하는 의문이 생깁니다. 특히 뇌협착(뇌혈관 협착) 진단보험금처럼 진단 기준이 모호한 질병은 보험금 분쟁이 자주 발생합니다.
🚫 기각 사례
보험사는 의학적 기준 미충족을 이유로 보험금 지급을 거절한 사례입니다. 피보험자는 경동맥 초음파에서 협착 소견이 있었지만, 정밀검사인 CTA(Computed Tomography Angiography)에서는 정상으로 나왔습니다.
🔍 약관 해설:
CTA는 조영제를 주입해 혈관의 흐름을 더 정확히 판단하는 검사입니다. 약관상 ‘진단확정’은 단순 소견이 아닌 정밀검사 결과가 반영되어야 하므로 초음파만으로는 부족하다는 판단입니다.
📄 각하 사례
진단 자체가 명확하지 않은 경우 보험금 분쟁 판단 보류 결정이 내려질 수 있습니다. 실제 사례에선 MRA(Magnetic Resonance Angiography) 검사 결과만으로 협착 여부를 단정할 수 없어 제3의료기관의 재검진이 권고되었습니다.
🧾 용어 해설:
MRA는 MRI를 활용한 혈관 촬영으로 비침습적이고 안전하지만, 인공 음영으로 인해 혈류 장애 판별에 한계가 있습니다.
🤝 자율조정 사례
약관의 해석 차이로 인한 분쟁은 금융감독원의 중재를 통해 해결된 사례도 있습니다. MRA만 실시한 경우 보험사 측은 부족하다고 판단했으나, 추가로 CTA, TFCA 검사를 시행하고 영상전문의 소견 및 주치의의 치료 이력을 반영해 보험금이 지급되었습니다.
🎯 진단기준 부연:
보험약관상 뇌혈관 질환의 진단은 MRI, CT 외에도 혈관조영술(TFCA), PET, SPECT 등 여러 방식으로 이루어져야 하며, 단일 검사 결과에만 의존하면 분쟁 소지가 큽니다.
📌 참고할 만한 관련 뉴스
⚠️ 보험 약관의 전문적인 해석과 진단 기준 적용은 전문가의 조언이 반드시 필요합니다. 섣불리 포기하지 말고, 필요한 서류와 검사를 꼼꼼히 준비하시기 바랍니다.
💙 오늘도 건강하고 안전한 하루 되시길 바랍니다!
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