본인부담상한제와 실손의료보험의 관계에 대해 어떻게 근거를 가지고 실손의료보험에서 환급금에 대해 접근하는지를 쉽게 설명합니다. 의료비 부담 경감을 위한 제도와 관련된 학설을 알아보세요.
▣ 목차 ▣
1. 실손의료보험 보상기준
2. 지원금설
2.1 의의 및 성격
2.2 지원금설 지지 입장
3. 차감액설
3.1 정의 및 성격
3.2 차감액설 지지 입장
4. 판례
5. 마무리
6. 맺음말
1. 실손의료보험 보상기준
실손의료보험은 환자가 실제로 지출한 의료비를 기준으로 보상합니다. 그래서, 실비보험이라는 말이 생겼으며, 이 때문에 환급금이 발생할 때, 그 금액에 따라 문제가 생길 수 있습니다.
예를 들어, 본인부담금상한제를 통해 환급받은 금액이 실손의료보험의 보상에 어떤 영향을 미칠지에 대한 논의가 필요합니다.
이런 본인부담금액산한제와 실손의료보험간의 관계에 대해 초과환급금을 어떻게 환급하는 건인가에 따라 학설이 나뉘어 집니다.
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2. 지원금설
가. 의의 및 성격
(1) 의의
지원금설은 본인부담금상한액을 초과하는 환급금은 환자의 진료비 부담을 줄이기 위한 공적 지원으로, 실손의료보험과는 관계가 없다는 주장입니다. 따라서 초과환급금도 지급해야 한다고 합니다.
(2) 성격
ㅁ 초과환급금: 이 금액은 환자가 부담한 의료비의 일부를 환급받는 것으로, 사회적 목적을 가지고 있습니다.
ㅁ 소득보전: 환급금을 통해 이미 지출한 의료비 외에 다른 소비를 할 수 있는 여유를 제공합니다.
ㅁ 부당이득: 민영보험사가 공적보험의 혜택을 부당하게 취하는 것은 불합리하다는 주장입니다.
ㅁ 사회적 취약계층에 대한 역차별: 초과환급금을 지급하지 않으면, 사회적 취약계층이 민영보험으로 인해 불리해질 수 있습니다
나. 지원금설 지지 입장
이 입장은 한국소비자원과 국민건강보험공단이 지지하고 있습니다.
실손의료보험금 청구 시 필요한 서류는 아래 버튼을 클릭하세요
3. 차감액설
가. 정의 및 성격
(1) 의의
차감액설에서는 실손의료보험이 환자의 본인부담률에 따라 발생하며, 초과환급금은 지급하지 않아야 한다고 주장합니다. 즉, 실손의료보험은 '피보험자가 실제로 부담한 금액'을 기준으로 보상하기 때문에 초과환급금이 발생하면 손해액이 줄어든다고 봅니다.
(2) 성격
ㅁ 실손의료보험 표준약관: 2012년 개정된 표준약관에서는 보상하는 손해에 '본인이 실제로 부담한 금액'을 명시하고 있습니다.
ㅁ 이득금지의 원칙: 실손의료보험은 이득금지 원칙이 적용되므로 초과환급금까지 보상하면 추가적인 이득이 발생할 수 있습니다.
ㅁ 보험료 인하 가능성: 초과환급금에 대한 지급이 없으면, 이는 다음 해 보험료 인하의 원인이 될 수 있습니다.
나. 차감액설 지지 입장
이 입장은 금융분쟁조정위원회, 손해보험협회, 그리고 여러 판례에서 지지되고 있습니다.
4. 판례
2009년 10월 이후, 실손의료보험 표준약관 개정 시 국민건강보험법에 따라 본인부담금에 대한 환급이 명시적으로 규정되어 있어 보상하지 않는 것이 타당하다는 대법원 판례가 있습니다.
(대법원 2022.7.14 선고, 2022다215814 판결).
또한, 감사원은 보건복지부장관에게 본인부담금상한제에 따른 초과환급금과 실손의료보험의 이중 수령 규모를 조사하도록 하였고, 금융위원회는 관련 자료를 제공하라는 지시를 내렸습니다. 이는 차감액설을 따르는 결과입니다.
6. 마무리
본인부담상한제와 실손의료보험의 관계는 복잡하고 다양한 해석이 존재합니다. 각 학설의 내용을 이해하고, 본인부담금과 환급금의 관계를 잘 파악하면 의료비 청구 시 보다 효과적으로 대처할 수 있습니다.
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