암보험을 가입한 경우 '암진단', '이차암진단', '재진단'에 대해서 간단히 알아보고, 각 진단에 대한 보장가능한 보험이 있을 경우, 보험금 청구서류, 즉 구비서류가 무엇인지 알아보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 암진단
2. 이차암진단
3. 재진단암
4. 보장개시일
5. 암진단, 이차암진단, 재진단암 보험금 청구서류
4. 보험청구 시 유의사항
1. 암진단, 이차암진단, 재진단암 정의
가. 암진단
(1) 일반암과 유사암 구분
요즘 보험상품으로 판매되고 있는 암진단상품에는 '일반암'과 '유사암' 또는 '소액암' 등이 많이 구분되어 있습니다. 이는 예전과 달리 비교적 암치료 약물들이 많이 연구되어 신속한 진단이 되는 경우 생존율이 높고, 완쾌가 잘 된다는 좋은 소식이기도 합니다.
통상적으로 '일반암'이라고 하면, '기타피부암', '전립선암', '갑상선암', '유사암', '제자리암', '경계성종양', '대장점막내암' 등의 명칭상에는 '암'으로 불리지만, 보험약관에선 일반암으로 분류되지 않는 암들이 있어 보험상품마다의 약관상의 뒷부분 [별표]를 확인해야 합니다.
(2) 일반암의 정의
보험약관에서 '일반암'의 정의는 그 약관에서 정한 [보장하는 암]으로 볼 수 있고, 그 '보장하는 암'은 그 약관의 뒷부분 [별표]에 별도로 표시되어 있습니다.
이 역시 통상적으로 제8차, 제9차 등 보험상품 판매일에 맞는 '한국표준질병사인분류'에 따라 '암'의 정의 및 기준을 정한 것에 따르도록 되어 있으니, 해당 약관에서 '일반암' 부분을 꼭 확인하시기 바랍니다.
나. 암의 확정진단
암의 진단확정은 '병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 합니다.
또한 진단확정은 병리학적 검사결과와 임상소견이 상이할 경우 병리학적검사 결과를 우선 적용하며, 병리검사 결과보고일을 진단 기준일로 합니다.
2. 이차암진단
가. 정의
암진단 최초로 발생하여, 진단확정이 된 '암'(일반암 기준) 진단확정일부터 2년 경과 후 아래의 암에 해당하는 경우를 이자암이라고 합니다.
1. 새로운 원발암
2. 동일장기 또는 타부위에 전이된 암
3. 동일장기에 재발된 암
4. 최초로 발생한 암(일반암 기준) 진단부위에 '암'세포가 남아 있는 경우
5. 최초로 발생한 '암'(일반암 기준) 진단확정일로부터 2년 이내 발생한 새로운 '원발암', '전이암', '재발암'세포가 남아 있는 경우
나. 재진담암과의 구분
암진단담보의 '암'은 '일반암'을 기준으로 통상 '암'이라고 하며, 유사암, 갑상선암, 기타 피부암, 제자리암 등 일반암으로 인정하지 않는 암은 암진단담보에서는 별도 규정하고 있으며,
이차암과 재진단암에도 똑같이 적용되는데, 이차암과 재진단암은 보험상품의 판매시기별로 이차암 또는 재진담암으로 구분되지만,
'이차암'은 '재진담암'을 1회성으로 인정하는 경우, '재진단암'은 2년 간격으로 이차암을 2년, 4년, 6년.. 재진단됨에 진단담보를 보장하는 경우로 구분할 수 있습니다.
3. 재진단암
가. 재진단암 정의
재진단암이라 함은 앞에서 말한 '일반암'이 보험약관의 보장개시일 이후 진단확정된 경우로, 아래의 암을 말합니다.
1. 새로운 원발암
2. 전이암 (동일장기 또는 타부위에 전이된 암)
3. 재발암 (동일장기에 재발된 암)
4. 잔여암 (최초로 발생한 암(일반암 기준) 진단부위에 '암'세포가 남아 있는 경우, 잔존암)
나. 재진단암 유형
(1) 새로운 원발암
원발부위에 발생한 암으로 첫 번째 암(일반암 기준) 또는 재진단암(일반암 기준)과 다른 조직병리학적 특성(histopathological appearance)을 가진 암을 말합니다.
(2) 전이암
원발부위의 암세포가 새로운 장소로 퍼져(침윤 또는 원격전이) 다시 그곳에서 자리를 잡고, 계속적인 분열과 성장과정을 거쳐 증식하는 암을 말합니다.
(3) 재발암
첫 번째 암(일반암 기준) 또는 재진단암(일반암 기준)과 동일한 조직병리학적 특성을 가진 암으로서
치료를 통해 몸에서 첫 번째 암(일반암 기준) 또는 재진단암(일반암 기준)의 암세포를 제거한 후
그 첫 번째 암(일반암 기준) 또는 재진단암(일반암 기준)으로 인하여
새롭게 암이 출현되어 치료가 필요한 상태로 판명된 암을 말합니다.
(4) 잔여암 (잔존암)
'첫 번째 암(일반암 기준) 또는 '재진단암(일반암 기준)'에 대한 보장개시일 이후 발생한 암진단부위에 암세포가 남아 있는 경우를 말합니다.
4. 보장개시일
가. 첫 번째 재진단암
최초로 발생한 ‘암’(일반암 기준) 진단확정일부터 그날을 포함하여 2년(갱신계약을 포함합니다)이 지난날의 다음날부터 보장개시가 됩니다.
나. 두 번째 재진단암
직전 재진단암 진단확정일부터 그날을 포함하여 2년이 지난날의 다음날부터 보장개시가 됩니다.
다. 2년이 지난 날의 개념
.
5. 암진단, 이차암진단, 재진단암 보험금 청구서류
가. 기본서류
① 보험금청구서(각 보험회사 서식)
② 개인정보처리동의서
③ 보험금청구자 신분증 및 계좌
나. 암진단, 재진담암의 특정서류
(1) 진단확인 서류
① 진료기록 (초진포함)
② 조직검사 결과지 등 진단을 위하여 검사한 검사기록지
▣ 백혈병 : 골수검사지 및 혈액검사결과지
▣ 뇌/폐/췌장암 : 영상검사결과지 (조직검사 못할 경우)
▣ 간암 : 영상검사결과지(조직검사 못할 경우) 및 혈액검사결과지
보험가입 시기 및 진단서와 검사결과지의 차이 등이 발생할 때 추가적인 진단 입증자료가 필요할 수 있어, 한 번에 제출하시면 신속히 지급될 수 있습니다.
암이라고 하더라도, 반드시 조직검사결과지가 있어야 하는 건 아닙니다. 약관에서도 암진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있으면 된다고 되어 있습니다.
따라서, 암 종양의 발생부위, 조직검사 할 경우 환자의 생명에 위험을 초래할 경우 등에 대해서는 문서화된 기록으로 대체할 수 있으니 참고하세요
(2) 제외사유
이미 수술 서류 등이 제출되었고, 계약된 보험상품에 '진단담보'가 없고 실손의료비만 청구하거나, 입원일당 등만 청구하는 경우에는 추가제출할 필요가 없습니다.
암진단 이외 보험금 청구 시 필요한 서류는 아래 버튼을 클릭하세요
6. 보험금 청구 시 유의사항
암보험에서 보장받기 위한 추가 조건은 보험사마다 다르며, 특히 암보험 및 암진단보험, 재진단보험은 상품에 따라 상이할 수 있습니다. 그러나 일반적으로 다음과 같은 조건이 적용될 수 있습니다.
ㅁ 진단 확인: '병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 합니다.
또한 진단확정은 병리학적 검사결과와 임상소견이 상이할 경우 병리학적검사 결과를 우선 적용하며, 병리검사 결과보고일을 진단 기준일로 합니다.
ㅁ 암담보 무효: 첫 번째 암이 최초 보험계시일로부터 그날을 포함하여, 90일이 지나기 전에 암진단이 확정된 경우 그 암보장담보는 무효가 됩니다.
ㅁ 진단 시점: 보험 가입 전에 이미 존재했던 질병이나 상태는 보장에서 제외될 수 있습니다.
정확한 보장 내용과 조건은 가입하고자 하는 보험 상품의 약관을 확인하거나, 보험사에 직접 문의하는 것이 가장 정확합니다. 알아보았습니다.
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