외국인 노동자 심혈관질환 보험금 청구, 협심증 진단 사례와 보상 해설 (I20.9)

한국에서 일하는 외국인 노동자의 협심증(I20.9) 진단 보험금 청구 사례를 통해 심혈관질환 보험 보상 과정을 자세히 알아봅니다. 손해사정 전문가의 해설을 확인하세요.

출처; 세계일보, 스텐트 시술 받은지 1년 내 암 진단~

목차

• 1. 외국인 노동자의 보험 가입과 심혈관질환 발생
• 2. 협심증 진단 과정과 의학적 소견 (I20.9)
• 3. 보험금 청구 내용 및 특약별 지급 결과
• 4. 수술보험금 부지급 이유: 관상동맥조영술은 수술인가?
• 5. 심혈관질환 보험금 청구 시 유의사항 및 전문가 조언

 

 

 

 

 

1. 외국인 노동자의 보험 가입과 심혈관질환 발생

한국에서 일하는 외국인 노동자분들도 건강 관리를 위해 보험에 가입하는 경우가 많습니다. 특히 심혈관질환과 같은 중대 질병은 발생 시 큰 경제적 부담을 줄 수 있어 관련 보험 가입은 매우 중요합니다.

이번 사례는 2023년 12월 한국 입국 후 심혈관질환 보험에 가입한 외국인 근로자에게 발생한 협심증 진단 및 보험금 청구에 대한 내용입니다. 보험 가입 시점이 입국 후였기 때문에, 통상적인 한국인의 보험 가입 과정에서 문제가 될 수 있는 고지의무 위반 여부에 대한 조사가 사실상 불가능했다는 특징이 있습니다.

* 고지의무 (Duty to Inform): 보험 계약 체결 시 계약자 또는 피보험자가 보험회사에 자신의 건강 상태, 직업 등 중요한 사항을 사실대로 알릴 의무를 말합니다. 이를 위반하면 보험 계약이 해지되거나 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

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2. 협심증 진단 과정과 의학적 소견 (I20.9)

피보험자는 2024년 10월경 가슴 불편함, 두근거림, 식은땀 등의 증상으로 서울 소재 A대학병원을 방문했습니다. 병원에서는 정확한 진단을 위해 초음파 검사와 관상동맥조영술을 시행했습니다.

검사 결과, '우관상동맥 말단에 동맥류 변화를 동반한 심각한 텐덤 협착증'으로 진단받았으며, 질병분류코드 I20.9(상세불명의 협심증)를 부여받았습니다.

출처; 연합뉴스, [명의에게 묻다] 심장혈관 80% 막혔는데 스텐트 시술로 괜찮을까

 

* 협심증 (Angina Pectoris): 심장 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥이 좁아져 심장 근육에 필요한 산소 공급이 부족해질 때 발생하는 가슴 통증 또는 압박감을 특징으로 하는 질환입니다.
* 관상동맥조영술 (Coronary Angiography): 특수 조영제를 혈관에 주입하고 X선 촬영을 통해 심장 혈관의 막히거나 좁아진 부위를 확인하는 검사 방법입니다.
* 텐덤 협착증 (Tandem Stenosis): 하나의 혈관에 두 개 이상의 협착(좁아진 부위)이 연속적으로 나타나는 상태를 말합니다.
* 동맥류 (Aneurysm): 혈관 벽이 약해져 비정상적으로 부풀어 오르는 상태를 말합니다.
* I20.9: 한국질병 분류 코드(KCD) 중 '상세불명의 협심증'에 해당하는 코드입니다.

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3. 보험금 청구 내용 및 손해사정 보험금 지급 결과

피보험자는 진단 후 보험회사에 보험금 청구를 진행했습니다. 청구 내용은 협심증 진단보험금, 관상동맥조영술에 대한 수술보험금, 그리고 약 처방 및 검사 비용에 대한 질병실손의료비였습니다. 손해사정 과정을 거쳐 각 특약별로 다음과 같은 지급 결과가 나왔습니다.

• 심혈관진단보험금 2천만원: 협심증(I20.9) 진단이 보험 약관에서 정한 심혈관질환 진단 기준에 부합하여 정상적으로 지급되었습니다.
• 수술보험금 5백만원: 관상동맥조영술은 보험 약관상 수술의 정의에 해당하지 않아 부지급되었습니다.
• 질병실손의료비보험: 피보험자가 해당 보험에 가입하지 않았기 때문에 약 처방 및 검사 비용에 대한 의료비는 지급되지 않았습니다.

* 진단보험금 (Diagnosis Benefit): 특정 질병으로 진단 확정 시 보험 약관에 따라 정해진 금액을 지급하는 보험금입니다.
* 수술보험금 (Surgery Benefit): 보험 약관에서 정한 수술을 받았을 때 지급하는 보험금입니다. 수술의 정의는 보험 상품 및 약관에 따라 다를 수 있습니다.
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4. 수술보험금 부지급 이유: 관상동맥조영술은 수술인가?

이 사례에서 피보험자가 수술보험금을 청구했지만 부지급된 이유는 관상동맥조영술이 보험 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하지 않기 때문입니다. 대부분의 보험 약관에서 수술은 '생체에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것'으로 정의하며, 검사를 목적으로 하거나 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치는 수술에서 제외하는 경우가 많습니다.

관상동맥조영술은 진단을 위한 검사 목적의 시술로 분류되며, 일반적으로 수술보험금 지급 대상이 아닙니다. 만약 스텐트 삽입술과 같은 치료 목적의 시술을 받았다면, 이는 약관에 따라 수술 또는 특정 시술로 인정되어 보험금이 지급될 수 있습니다.

이 사례의 피보험자는 향후 스텐트 삽입술이 예정되어 있으므로, 해당 시술에 대해서는 별도의 수술 또는 시술 보험금 청구가 가능할 수 있습니다.

2025.03.15 - [보상사례] - 관상동맥조영술 아바스틴 주입술 수술보험금 분쟁 사례

관상동맥조영술 아바스틴 주입술 수술보험금 분쟁 사례

 

 

* 절단 (切斷): 자르거나 끊어내는 것.
* 절제 (切除): 잘라내거나 도려내는 것.
* 흡인 (吸引): 빨아들이는 것.
* 천자 (穿刺): 바늘 등으로 찔러 체액이나 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것.
* 스텐트 삽입술 (Stent Insertion): 좁아지거나 막힌 혈관에 스텐트라는 작은 금속 그물망을 넣어 혈관을 넓히고 유지시키는 시술입니다.

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5. 심혈관질환 보험금 청구 시 유의사항 및 전문가 조언

심혈관질환은 진단명, 질병 코드, 치료 방법 등에 따라 보험금 지급 여부나 금액이 달라질 수 있는 복잡한 영역입니다. 특히 협심증(I20)이나 심근경색(I21) 등은 진단 기준이나 치료 과정에 대한 의학적, 법률적 해석이 중요할 수 있습니다.

이번 사례처럼 진단보험금은 지급되었지만 수술보험금은 부지급되는 경우도 발생할 수 있으며, 이는 약관의 정확한 이해가 부족하거나 청구 과정에서 필요한 서류나 정보가 미비할 때 발생하기도 합니다.

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따라서 심혈관질환과 같은 중요한 질병으로 보험금 청구를 진행하실 때는 반드시 보험 약관 내용을 꼼꼼히 확인하시고, 필요한 경우 손해사정사와 같은 보험 보상 전문가의 도움을 받는 것이 현명합니다. 전문가의 조언을 통해 복잡한 의학적 소견이나 보험 약관 해석에 대한 도움을 받고, 정당한 보험금을 제대로 지급받으실 수 있습니다.

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심혈관질환은 조기 진단과 치료가 매우 중요합니다. 평소 건강 관리에 유의하시고, 이상 증상이 느껴지면 지체 없이 병원을 방문하시기 바랍니다. 또한, 가입하신 보험의 보장 내용을 정확히 이해하고 계시는 것이 중요하며, 보험금 청구 과정에서 어려움이 있다면 전문가의 도움을 받는 것을 망설이지 마세요.

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