암으로 진단이 된 이후 암수술을 위해 다빈치로봇을 이용하여 암수술을 하였을 때 보험으로 보장받을 수 있는 특별약관을 알아보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 보험금 지급사유
2. 다빈치로봇 암수술
3. 항암방사선치료 및 항암약물치료의 정의
4. 보험금 지급세부 규정
5. 보험금 청구서류
6. 특약의 무효 및 소멸
7. 맺음말
1. 보험금 지급사유
가. 지급약관
특별약관의 보험기간 중에 보험금 지급에 관한 세부규정에서 정한 보장개시일 이후‘암’(갑상선암 및 전립선암제외)으로 진단확정되고 그 ‘암’의 치료를 직접적인 목적으로 다빈치로봇암수술을 받은 경우 보험가입 시 정한 가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
'일반암'인 갑상선암과 전립성암을 제외한 암에 대한 수술과 갑상선암과 전립선암을 위한 암수술을 구분하여 지급사유를 나뉘어 있습니다.
또한 계약일로부터 1년 미만의 기간에 지급사유가 발생하였을 경우에는 보험가입금액의 50%만 지급됩니다.
나. 암의 정의 및 진단확정
특별약관의 암의 정의와 진단확정은 통상의 암진단보험의 암에 대한 정의와 암 진단확정과 같습니다. 예를 들어, 일반암, 갑상선암, 전립성암을 구분 정의하고, 진단확정에 대한 병리 및 진단검사의학의 전문의가 내려야 하는 것 등입니다.
2. 다빈치로봇 암수술
가. 다빈치로봇 암수술 정의
(1) 의학적 정의
다빈치로봇암수술이란 암의 직접적인 치료를 목적으로 다빈치(daVinci) 기기를 이용하여 내시경 및 수술용 기구 등을 다빈치(da Vinci) 기기 팔에 고정하고, 수술자가 조정장치를 동하여 수술도구가 환자와 직접 접촉하는 수술을 말합니다.
(2) 약관상 정의
특별약관에서 '다빈치로봇 암수술'이라 함은 암의 직접적인 치료를 목적으로 [건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수]에서 정한 진료행위 중 '다빈치로봇 암수술 분류표'에 해당하는 진료행위를 말합니다.
다만, 진료행위에 해당하지 않더라도 수술기록지상 다빈치(daVinci) 기기를 이용하여 수술을 하였음을 확인할 수 있는 경우 '다빈치로봇 암수술'을 받은 것으로 봅니다.
나. 일반적 약관상 수술
다빈치로봇수술도 일종의 약관의 '수술'에 해당하기 때문에, 통상의 보통약관상의 '수술'에 대한 정의와 동일하게 적용되고, 수술의 장소, 안정성, 치료효과 등에 대해서도 동일하게 보통약관의 수술담보의 내용과 동일하게 적용됩니다.
또한 '다빈치로봇수술'도 '항암방사선치료'와 '항암약물치료'는 제외합니다.
3. 항암방사선치료 및 항암약물치료는 제외
가. 항암방사선치료
‘항암방사선치료’라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지전리 방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다
나. 항암약물치료
항암약물치료’라 함은 내과 전문의 자격증을 가진자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 화학요법 또는 면역요법(의학계에서 항암약물과 동일한 치료효과가 있다고 인정하는 면역 요법에 한함)에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 대체약물치료는 제외합니다.
4. 보험금 지급세부 규정
가. 보장개시일
특별약관에서 '암'에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.
나. 의료자문 적용
보험수익자와 회사가 다빈치로봇 암수술에 대한 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
제3자는 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 보험회사가 전액 부담합니다.
5. 보험금 청구서류
일반적으로 보험금 청구 시 필요한 보험회사 양식의 보험금 청구서와 개인정보동의서 외에
다빈치로봇암수술을 증명할 수 있는 서류는 '질병 및 수술증명서(진료비세부내역서(‘건강보험심사평가원 진료수가 코드(EDI)’필수 기재), 진단서, 진료기록부(검사기록지, 수술기록지 포함), 수술확인서 등) 등이며,
추가적으로 진단이나 수술의 내용과 다른 서류가 있을 경우 추가 서류가 필요할 수 있습니다.
6. 특약의 무효 및 소멸
나. 특약의 무효
피보험자가 이 특 약의 계약일부터 ‘암’에 대한 보장개시일 전일 이전에 ‘암’으로 진 단확정된 경우에는 이 특약은 무효로 하며 이미 납입한 이 특약의 보험 료(계약자가 실제 납입한 보험료)를 계약자에게 돌려 드립니다
나. 특약의 소멸
다빈치로봇 암수술(갑상선암 및 전립선암제외) 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 1회 보험금이 지급되고, 이후 보험금의 지급사유에 해당되는 보장은 그때부터 효력이 없습니다.
또한 피보험자가 사망한 경우 이 특약은 그때부터 효력이 없습니다
6. 맺음말
암으로 진단이 된 이후 암수술을 위해 다빈치로봇을 이용하여 암수술을 하였을 때 보험으로 보장받을 수 있는 특별약관을 알아보았습니다.
각 보험사마다 상품이 다양하기 때문에 갑상선 및 전립선암 보장 여부 및 보장개시일 등에 대해 확인이 필요합니다.
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