자전거를 타고 가다가 넘어져 병원에 갔는데 머리에 지방종 혈관종 등 연부조직종양이 발견되어 뇌 수술을 시행한 이후 질병 입원 실손 보험금을 청구한 사례를 알아보겠습니다.
목차
1. 뇌 이상 발견 사례
2. 진단에 대한 검토
3. 병원비 실손보험 청구
4. 실손보험 손해사정
5. 결론
1. 뇌 이상 발견 사례
가. 자전거 사고로 병원방문
실손보험에 가입한 피보험자는 51세의 여자분으로 따릉이를 타고 가다가 보도블록 턱에 걸려 넘어지면서 손목을 삐끗하여 정형외과에 방문하였습니다. 그러나 정형외과에 방문하였을 때 손목보다 어지럼증과 평소에 가지고 있던 위염 증상에 대해서 좀 더 심각하게 여긴 의사 선생님이 머리에 대한 추가 검사를 해 볼 것을 권유하였습니다.
나. 병원에서 대뇌질환 발견
그 소견에 따라 이 보험의 피보험자는 신경외과 쪽으로 방문을 하여 머리 부분 대뇌의 정밀 검사를 해 보았습니다. 그 결과 대뇌죽상경화증이라는 진단을 받았습니다. 집중적인 치료를 위하여 보다 큰 병원에 입원을 하고 정형외과와 신경외과의 협진을 통하여 검사를 한 결과 머리 부분에 연부 조직 종양(지방종, 혈관종 등)이 발견되었으며 연부 조직에 종양을 적출하는 수술을 시행하였습니다.
이후 퇴원하여 질병입원실손 보험금과 질병 입원 일단 보험금을 청구하였습니다.
지방종 (Lipoma)이란?
지방종은 지방세포로 구성된 양성 종양입니다. 일반적으로 피부 아래의 피하지방층에서 발생하며, 부드럽고 움직일 수 있는 덩어리 형태를 가집니다. 지방종은 대부분 무해하며, 통증이 없고 느리게 성장합니다.
특징
◆ 모양과 크기: 지방종은 보통 원형 또는 타원형 모양을 가지며, 크기는 1cm에서 수십 cm까지 다양할 수 있습니다.
◆ 위치: 주로 팔, 허리, 등, 허벅지 등 신체의 어느 부위에서나 발생할 수 있지만, 대부분은 팔과 몸통에서 흔하게 발견됩니다.
◆ 감각: 일반적으로 촉감이 부드럽고, 피부 위에서 쉽게 움직일 수 있는 특징이 있습니다.
지방종은 일반적으로 무해한 양성 종양으로, 특별한 증상이 없는 경우에는 치료가 필요하지 않습니다. 그러나 크기가 커지거나 불편함을 느낄 경우에는 의료 전문가와 상담하여 적절한 조치를 취하는 것이 좋습니다
혈관종 (Hemangioma)이란?
혈관종은 혈관 세포로 구성된 양성 종양으로, 주로 피부나 내부 장기에서 발생합니다. 혈관의 비정상적인 증식으로 인해 형성되며, 일반적으로 붉거나 보라색의 모양을 가지고 있습니다.
특징
◆ 모양과 크기: 혈관종은 보통 작고, 크기는 수 mm에서 수 cm까지 다양할 수 있습니다. 표면이 부풀어 오르거나 매끈한 모양을 가질 수 있습니다.
◆ 위치: 주로 피부에 발생하지만, 간, 뇌, 폐 등 내부 장기에서도 발견될 수 있습니다. 피부 혈관종은 얼굴, 두피, 목 부위에 흔하게 나타납니다.
◆ 증상: 일반적으로 통증이 없고, 특별한 증상이 없으나, 크기가 커지거나 위치에 따라 불편함을 느낄 수 있습니다.
혈관종은 일반적으로 양성이며, 대부분의 경우 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 그러나 크기나 위치에 따라 불편함을 느끼는 경우에는 의료 전문가와 상담하여 적절한 조치를 취하는 것이 중요합니다.
혈관종의 변화가 있거나 증상이 나타날 경우, 즉시 의료 기관을 방문하는 것이 좋습니다.
2. 진단에 대한 검토
가. 상해사고와 질병진단 구분
이 실손보험의 피보험자는 자전거 사고 이전에도 기저질환으로 위염이나 고지질혈증 등이 있었습니다. 따라서, 이번에 자전거 사고로 머리 부분에 종양이 발견되어 입원 치료를 하는 과정에서 상해사고와 기저질환에 대한 질병으로 구분해야 합니다.
왜냐하면, 실손보험에서는 상해보험담보와 질병보험담보가 구분되어, 상호 보상한도나 보상기준이 다르게 되어 있어, 하나의 사고로 볼 수 없는 사항이기 때문입니다.
나. 질병진단 적정성
사고로 병원에 입원하면서 정밀하게 검사한 결과 피보험자의 질환은 '대뇌죽산경화증' 진단코드 'I672', '상세 불명의 고지질혈증' 진단코드 'E785', '만성 위축성 위염' 'K294' 등의 진단을 기저질환으로 가지고 있었습니다 . 두부 MRI 등 정밀검사를 통해 진단이 내려진 것으로 진단은 적정하다고 생각됩니다.
또한 이 진단은 50대 여자분이 가지고 있는 진단으로 보았을 때 평균적인 진단 내용보다는 좀 더 나쁜 것으로 피보험자는 향후에도 국가에서 시행하는 건강검진에 적극적으로 참여하여 본인의 신체 건강을 관리할 필요가 있다고 생각됩니다.
3. 병원비 청구 내용
가. 상해실손과 질병실손 구분
피보험자는 위 진단 내용으로 약 9일간의 병원에 입원하여 자전거 사고뿐만 아니라 위 진단에 대한 질병의료비에 대하여 급여를 혜택을 보았습니다.
실제로 병원에서 제출된 비용은 자전거 사고와 질병에 대한 동시 병원비이기 때문에 상해실손의료비와 질병실손의료비를 계산하는 것은 굉장히 까다로울 수 있습니다.
이에 따라 상해실손의료비인 경우에는 단순 처치 및 주사약 그리고 물리치료 등 영상 치료 중에 손 부위에 대한 영상 치료 부분을 상해 의료비로 판단하였으며, 그 이외에 치료비는 기저질환에 대한 질병실손의료비에 포함된다고 판단할 수 있을 것입니다.
나. 질병실손의료비 구분
피보험자의 9일간 입원한 병원비는 총 310만 원이지만 급여 본인부담금 전액 본인 부담금 비급여 본인 부담금 등을 보았을 때는 약 140만 원입니다.
따라서 그중에 질병실손의료비 보험 부분은 약 120만 원으로 이번 보험금 손해사정 대상은 120만 원과 9일간의 입원으로 산정될 수 있을 것으로 생각됩니다.
4. 실손보험 손해사정
가. 실손보험의 가입시기
실손보험은 가입시기에 따라 보장이 되는 질병, 치료방법(한방, 치아, 정신과 질환 등)이 다르며, 자기 부담금 또한 가입시기별, 가입조건별로 달라질 수 있습니다.
자세한 것은 아래 바로가기를 참고하세요
나. 3세대 실손보험 손해사정
본 피보험자는 17년 4월 이후 보험가입한 경우로, 3세대 실손보험을 유지하고 있었습니다. 따라서 3세대 실손보험의 기본사항인 입원 시 보상한도 5천만 원, 자기 부담금 급여 10%, 비급여 20%, 3대 특약 30%로 가입되었습니다.
피보험자가 실제 부담한 병원비는 120만 원으로 그중 자기 부담금과 치료 목적 외 비용을 제외한다면, 104만 원입니다.
그 외에도 입원일당보험담보를 가입하였기에 9일간 입원한 내역에 따라 입원을 1일 이상 한 경우 1일당 2만 원의 입원일당을 지급하여 '2만 원 X 9일'에 해당하는 18만 원이 지급될 것입니다.
지방종 게거수술 이후 보험금 청구 시 필요한 서류는 아래 버튼을 클릭하세요
5. 결론
머리가 지속적으로 어지럽거나, 신체의 새로운 변화가 발생할 경우, 방치하지 말고, 병원에 방문을 통하여 검진이 필요합니다.
그리고, 흔히 신체 발생하는 지방종은 일반적으로 무해한 양성 종양으로, 특별한 증상이 없는 경우에는 치료가 필요하지 않습니다만,
비슷한 연부조직 증상으로 혈관종은 일반적으로 양성이지만, 혈관종의 변화가 있거나 증상이 나타날 경우, 즉시 의료 기관을 방문하는 것이 좋습니다.
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