대장암 1차 간세포암 2차 진단 후 이차암 진단보험금 청구사례

대장암으로 1차 진단을 받고 관리를 잘했지만, 간세포암으로 진단받을 경우에 암보험에서 암진단금과 이차암진단금을 청구한 사례로 이차암진단에 대해 알아보겠습니다.

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▣ 목차 ▣
1. 이차암진단 사례
2. 대장암
3. 간세포암
4. 이차암과 특정암
5. 암진단 보험금 손해사정 사례
6. 맺음말

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1. 이차암진단 사례

 

가. 대장암 1차 진단

 

(1) 대장 내시경 검사

2012년경 암보험을 가입한 피보험자 A씨는 평소 속이 불편하여 국민건강보험에서 실시하는 위내시경검사와 대장내시경 검사를 했는데, 대장부위에 우연찮게 추가검사를 필요로 하는 소견이 나왔습니다. 

처음엔 대수롭지 않게 생각하고 큰 병원으로 이동하여 대장내시경을 다시 하였는 결과 대장암이라는 진단을 받고 수술을 실시하였습니다. 이때는 2017년이었습니다.

 

(2) 대장암 진단금 청구

대장암 수술 후 대장암에 대한 암진단보험금과 암 수술 보험금을 청구하여, 진단보험금과 수술보험금으로 대장암에 대한 이후 치료비와 건강을 위해 정기적인 검사에서도 치료가 잘 되고 있음을 확인하였습니다.

 

나. 간세포암 2차 진단

 

(1) 간세포암 증상 발현

2024년 가을부터 피보험자는 복통이 간혹 생기고, 식욕이 부진하여, 운동을 할 때 더 힘이 들고, 황달 같은 증상이 생겼습니다.  정기적인 병원 검사에서 이상을 느껴 추가 검진을 한 결과 간의 염증성 질환이 의심되었습니다.
혈액검사 중 알파-피토단백질 검사(AFP)에서 400ng/mL과 간 기능검사에서 간 효소, 빌리루빈, 프로트롬빈 시간 등을 측정하였을 때 간세포암을 의심되었습니다.

 

(2) 간세포암 보험청구

피보험자는 간에 대해 다시 정밀검사를 하고, 최종 간 생검을 통해 간세포암으로 확정진단을 받고, 암수술을 위하여 복강경을 이용한 간 절제수술을 하였습니다. 이후 암보험을 청구하였습니다.

그러나, 이미 대장암에서 암진단보험금을 지급한 경우, 다시 암진단보험금이 지급될 수 있을까요? 보험사에서는 어떻게 간세포암을 손해사정할 수 있을까요?

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간세포암 C22.0 진단서 사례

 

2. 대장암과 간세포암

 

가. 대장암

 

(1) 정의

대장암(colorectal cancer)은 대장(결장 및 직장)에서 발생하는 악성 종양입니다.

대장암은 일반적으로 대장 내에서 발생하는 선종성 용종(폴립)에서 시작되며, 시간이 지남에 따라 악성으로 발전할 수 있습니다. 대장암은 조기 발견과 치료가 중요하며, 적절한 관리가 이루어질 경우 생존율이 높아집니다.

 

(2) 대장암의 유형

ㅁ 선암(adenocarcinoma): 대장암의 가장 일반적인 형태로, 대장 내의 선 세포에서 발생합니다.

ㅁ 림프종(lymphoma): 대장 내 림프 조직에서 발생하는 암입니다.

ㅁ 평활근육종(sarcoma): 대장 벽의 평활근에서 발생하는 드문 유형입니다.

ㅁ 기타: 드물게 발견되는 유형으로, 신경내분비종양 등의 다른 형태도 포함됩니다.

 

나. 대장암 검진 및 내시경 검사 주기

 

(1) 대장검사 시행시기

우리나라에서는 2004년에 국가암검진 프로그램의 일환으로 대장암 검진이 시행되었습니다. 초기에는 50세 이상의 성인을 대상으로 검진을 권장하였으며, 가족력이나 기타 위험 요인이 있는 경우 더 일찍 검진을 받는 것이 추천됩니다.

 

(2) 대장내시경(colonoscopy) 주기

ㅁ 50세 이상: 대장암 검진을 위해 10년에 한 번씩 대장내시경 검사를 받는 것이 권장됩니다.

ㅁ 위험 요인: 가족력, 유전적 요인(예: 유전성 대장 용종증), 염증성 장질환 등이 있는 경우, 의사와 상담하여 더 자주 검사를 받는 것이 필요할 수 있습니다. 일반적으로 5년마다 검사를 권장합니다.

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3. 간세포암

 

가. 간세포암이란

 

(1) 정의

간세포암(hepatocellular carcinoma, HCC)은 간에서 발생하는 주요 악성 종양으로, 간세포에서 기원합니다. 이는 간암의 가장 흔한 형태로, 간경변증이나 만성 간 질환과 밀접한 관련이 있습니다. 간세포암은 보통 간에 존재하는 선종성 용종에서 발전하여 생기는 경우가 많습니다.

 

(2) 간암과 구분

ㅁ 간암이라는 용어는 간에서 발생하는 모든 악성 종양을 포함하는 포괄적인 용어입니다. 이는 간세포암뿐만 아니라, 담관암(담관에서 발생하는 암), 전이성 간암(다른 장기에서 전이된 암) 등을 포함합니다.

ㅁ 간세포암이란 간암 중 가장 흔한 형태로, 간세포에서 발생하는 악성 종양에 국한됩니다. 간세포암은 간 자체에서 발생하며, 다른 형태의 간암과는 구별됩니다.

 

나. 혈액검사 방법 및 진단기준

 

(1) 혈액검사 방법

ㅁ 알파-피토단백질(AFP) 검사: 간세포암의 바이오마커로 사용됩니다. 정상 범위는 보통 10 ng/mL 이하이며, HCC 환자는 400 ng/mL 이상의 높은 수치를 보일 수 있습니다. 그러나 AFP 수치가 정상인 경우도 있을 수 있습니다.

ㅁ 간 기능 검사: 간의 기능 상태를 평가하기 위해 간 효소(ALT, AST), 빌리루빈, 알부민 등을 측정합니다.

 

(2) 진단기준

ㅁ 영상 검사: 초음파, CT, MRI 등의 영상 검사를 통해 간의 종양을 확인합니다.

ㅁ 종양의 크기, 형태, 혈관 침범 여부 등을 평가합니다.

ㅁ AFP 수치와 영상 검사 결과: 간경변 환자에서 AFP 수치 상승과 함께 영상 검사에서 종양이 확인되면 HCC로 진단할 수 있습니다. 비간경변 환자에서도 AFP 상승과 영상 검사에서 종양이 발견되면 진단할 수 있습니다.

ㅁ 조직 생검: 필요시 종양의 세포를 채취하여 현미경으로 검사해 악성 여부를 확인합니다.

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2024.09.25 - [보상사례] - 원발암의 완전관해와 이차성암 진단시점에 따른 암보험 보장여부

원발암의 완전관해와 이차성암 진단시점에 따른 암보험 보장여부

 

 

4. 이차암과 특정암

 

가. 이차암진단보장특별약관 사례

 

(1) 보험금 지급사유

이차암을 보장하는 특별약관에서 '이차암' 진단으로 확정된 경우에는 최초 1회에 한하여 보험가입 금액을 지급한다고 합니다. 다만, 이차암에서 '갑상선암'과 '기타 피부암'은 제외합니다.

 

(2) 이차암의 정의

이 보험약관 사례에서 '이차암'에 대한 정의는

① 새로운 원발암
② 동일장기 또는 타부위에 전이된 암
③ 동일장기에 재발된 암
④ 최초로 발생한 암이 진단부위에 '암'세포가 남아 있는 경우
⑤ 최초로 발생한 '암'진단 확정일로부터 2년 이내 발생한 새로운 '원발암', '전이암', '재발암' 세포가 남아 있는 경우

이상 5가지에 해당되는 암일 경우 이차암으로 봅니다.

 

나. 특정암진단보장특별약관 사례

 

(1) 보험금 지급사유

특정암을 보장하는 특별약관에서 이 약관에서 지정하고 있는 '특정암' 진단으로 확정된 경우에는 최초 1회에 한하여 보험가입 금액을 지급한다고 합니다.

 

(2) 특정암의 정의

이 약관에서 말하는 특정암의 사례는 아래의 11가지 암진단에 해당합니다.

1. 식도의 악성신생물 (C15)
2. 간 및 간내 쓸개관(담관)의 악성신생물(C22)
3. 쓸개(담낭)의 악성신생물(C23)
4. 기타 및 담도의 상세불명 부분의 악성신생물(C24)
5. 췌장이자의 악성신생물(C25)
6. 기관의 악성신생물(C33)
7. 기관지 및 폐의 악성신생물(C34)
8. 뼈 및 관절연골의 악성신생물(C40-C41)
9. 뇌 및 중추신경계통의 기타부위의 악성신생물(C70-C72)
10. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물(C81-C96)
11. 만성 골수증식질환, 만성 호산구성 백혈병(D47.1, D47.5)

 

 

5. 이차암 진단보험금 손해사정 사례

 

가. 간세포암 진단 확정

 

(1) 간세포암의 특징

ㅁ 고위험군: 만성 간염(B형, C형)이나 간경변증이 있는 환자에서 발생 위험이 높습니다. 이러한 질환들은 간세포암의 주요 위험 요인으로 알려져 있습니다.
ㅁ 증상: 초기에는 증상이 거의 없지만, 진행되면 복통, 체중 감소, 황달, 피로감 등이 나타날 수 있습니다.
ㅁ 전이: 간세포암은 주변 조직 및 혈관으로 전이되는 경향이 있으며, 간 외부로의 전이도 발생할 수 있습니다.
ㅁ 치료: 치료 방법에는 수술, 간 이식, 방사선 치료, 화학요법 등이 있으며, 환자의 상태와 암의 진행 정도에 따라 선택됩니다.

 

【간세포암】국가암정보센터 바로가기

 

(2) 조직병리검사 간세포암 확진

피보험자는 혈액검사 이후 간의 생검을 통한 조직검사에서 간세포암, 진단코드 C22.0이라는 최종진단을 받았습니다. 이후 이를 치료하기 위하여 복강경을 통한 간 절제술을 하였습니다. 따라서, 2017년 대장암 이후 2024년에 간세포암이 발생하였기에 이 보험약관에서 정하고 있는 이차암에 해당되며, 또한 간암이라는 진단으로 특정암에도 해당됩니다.

 

나. 보험금 산정

 

(1) 보험금 계산

피보험자는 최초 대장암 이후 2년이 지난 시점에 새로운 암 또는 적어도 전이암이 발생하였기에 이차암진단담보에서 가입금액,  또한 간암이 발생하였기에 특정암진단담보에서 가입금액, 간암을 치료 목적으로 수술하였기에 암수술담보에서 가입금액을 보상받을 수 있을 것입니다.

 

(2) 보험금 계산

 

담보	지급사유	가입금액	보험금 산정
이차암진단금담보	보험약관 이차암 정의에 해당되는 암 진단 시 지급	2,000만원	2,000만원
특정암진단금담보	보험약관 특정암 정의에 해당되는 암 진단 시 지급	2,000만원	2,000만원
암수술담보	암을 치료목적으로 하는 수술 시행할 때 마다 지급	300만원	300만원

 

 

6. 맺음말

 

대장암은 조기 발견이 생존율에 큰 영향을 미치는 질병입니다. 정기적인 검진을 통해 대장암을 조기에 발견하고 예방할 수 있습니다. 50세 이상의 성인은 정기적으로 대장내시경 검사를 받는 것이 중요하며, 개인의 건강 상태에 따라 적절한 주기를 설정하는 것이 필요합니다.

간세포암은 간에서 가장 흔히 발생하는 악성 종양으로, 조기 발견과 적절한 치료가 중요합니다. 간경변증이나 만성 간 질환이 있는 환자는 정기적인 검진과 혈액 검사를 통해 간세포암을 조기에 발견하는 것이 필요합니다. 

 

대장암 1차 간세포암 2차 진단 후 이차암 진단보험금 청구사례