협심증이나 심부전 같은 심장질환을 치료하는 항현전치료에서 항혈소판제와 항응고제를 보상하는 항혈전치료전문보험을 사례를 통해 알아보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 항혈전치료 보험청구 사례
2. 항혈소판제
3. 항응고제
4. 급여항혈전치료(항응고제, 항혈소판제) 보장 특별약관
5. 항혈소판제 보험금 손해사정
6. 맺음말
1. 항혈전치료 보험청구 사례
가. 항혈소판제 치료 사례
1개월 전 심부정맥혈전증 진단을 받은 피보험자 A 씨는 진단 이후 혈전의 치료를 위해 최근부터 항응고제인 헤파린 주사를 맞고 있었습니다. 항응고제는 건강보험의 적용을 받아 급여로 처방을 받았으며, 주기적으로 주사를 하고 있는 중이었습니다.
나. 보험금 청구
피보험자 A 씨는 이미 심부정맥 혈전증으로 보험에서 보상을 받은 후였지만, 급여로 항혈전치료를 받는 특별약관에 가입한 상태에서, 이번 항응고제 주사가 '급여항혈전치료 보장 특별약관'에서 보장됨을 알고 관련 서류를 준비해서 보험을 청구하였습니다. 보상받는 방법에 대해서 아래와 같이 설명을 받았습니다.;
2. 항혈소판제
가. 항혈소판제 개요
(1) 정의
항혈소판제(Antiplatelet agents)는 혈소판(Platelet)의 응집을 억제하여 혈전(thrombus) 형성을 예방하는 약물입니다. 이들은 주로 심혈관계 질환의 예방 및 치료에 사용됩니다.
항혈소판제는 심장마비, 뇌졸중, 말초동맥질환 등과 같은 상태에서 혈전이 형성되는 것을 방지하는 데 중요한 역할을 합니다.
(2) 작동원리
항혈소판제는 혈소판의 활성화를 억제하여 혈소판이 서로 응집하는 것을 방지합니다. 이를 통해 혈관 내에서 혈전이 형성되는 것을 예방할 수 있습니다.
나. 약물종류 및 적응증
(1) 주요 약물 종류
ㅁ 아스피린 (Aspirin): 가장 널리 사용되는 항혈소판제로, 혈소판의 사이클로옥시제네이즈(COX) 효소를 억제하여 혈소판의 응집을 감소시킵니다.
ㅁ 클로피도그렐 (Clopidogrel): ADP 수용체 차단제(ADP receptor antagonist)로, 혈소판의 활성화를 억제합니다. 주로 아스피린과 함께 사용됩니다.
ㅁ 프라수그렐 (Prasugrel): 클로피도그렐과 유사한 작용을 하는 약물로, 심혈관 시술 후 혈전 예방에 사용됩니다.
ㅁ 티카그렐러 (Ticagrelor): 또 다른 ADP 수용체 차단제로, 빠르게 작용하며, 심장마비 및 뇌졸중 예방에 효과적입니다.
(2) 적응증 및 주의사항
ㅁ 적응증 :
- 심근경색(심장마비) 예방
- 뇌졸중 예방
- 심혈관 질환이 있는 환자의 재발 방지 스텐트 삽입 후 혈전 예방
ㅁ 주의사항 :
항혈소판제를 복용하는 환자는 출혈의 위험이 증가하므로, 수술이나 치과 치료 전에는 반드시 의료진에게 알리고, 정기적으로 혈액 응고 상태를 모니터링하는 것이 중요합니다.
3. 항응고제
가. 항응고제의 개요
(1) 정의
항응고제(Anticoagulants)는 혈액의 응고를 억제하여 혈전(thrombus) 형성을 예방하는 약물입니다. 이들은 주로 심혈관계 질환, 심방세동, 심부정맥 혈전증(DVT), 폐색전증(PE) 등의 예방 및 치료에 사용됩니다. 항응고제는 혈액 응고 과정의 여러 단계를 차단하여 작용합니다.
(2) 작용원리
ㅁ 응고 인자 억제: 혈액 응고 과정에서 중요한 역할을 하는 응고 인자(예: 프로트롬빈, 트롬빈 등)를 차단합니다.
ㅁ 혈소판 기능 억제: 일부 항응고제는 혈소판의 활동을 억제하여 응고 과정을 방해합니다.
나. 약물종류 및 적응증
(1) 주요 약물 종류
ㅁ 와파린 (Warfarin): 가장 널리 사용되는 항응고제 중 하나로, 비타민 K 의존성 응고 인자(II, VII, IX, X)의 합성을 억제합니다. 주로 경구 투여로 사용되며, 정기적인 INR(International Normalized Ratio) 모니터링이 필요합니다.
ㅁ 다비가트란 (Dabigatran): 직접 트롬빈 억제제로, 경구 투여가 가능합니다.
ㅁ 리바록사반 (Rivaroxaban): 직접 Xa 인자 억제제로, 경구 투여로 사용됩니다.
(2) 적응증 및 주의사항
ㅁ 적응증 :
- 심방세동 환자의 뇌졸중 예방
- 심부정맥 혈전증(DVT) 및 폐색전증(PE) 치료 및 예방
- 심장 수술 후 혈전 예방
- 인공 심장 판막을 가진 환자의 혈전 예방
ㅁ 주의사항 :
정기적인 혈액 검사, 와파린을 복용하는 경우 INR 모니터링이 필수적입니다.
4. 급여항혈전치료(항응고제, 항혈소판제) 보험 특별약관
가. 특정급여항혈전「주사」 및 「경구약물」 치료 보험금 지급사유
(1) 특정급여항혈전「주사」 치료 보험 지급사유
특별약관의 보험기간 중에 ‘특정순환계질환Ⅱ’로 진단확정되고, 그‘특정순환계질환Ⅱ’의 치료를 직접적인 목적으로‘특정급여 항응고제주사치료’ 또는 ‘특정급여 항혈소판제주사치료’를 받은 경우에는 연간 1회에 한하여 보험 가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
(2) 특정급여항혈전「경구약물」 치료 보험 지급사유
특별약관의 보험기간 중에 피보험자가
① ‘특정순환계질환Ⅱ’로 진단확정되고, 진단시점으로부터 1년 이내에 ‘특정순환계질환Ⅱ’의 치료를 목적으로 90일 이상의 기간 동안 ‘특정급여 항응고제경구약물치료’를 받거나,
②‘특정순환계질환Ⅲ’로 진단확정되고, 진단시점으로부터 1년 이내에 ‘특정순환계질환Ⅲ’의 치료를 목적으로 90일 이상의 기간 동안 ‘특정급여 항혈소판제경구약물치료(아스피린 단독 처방)’또는 ‘특정급여항혈소판제경구약물치료(아스피린 이외 처방)’를 받은 경우에는 연간 1회에 한하여 보험 가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
나. 진단시점 및 연간의 보험기준
(1) 진단시점
‘특정순환계질환Ⅱ’및 ‘특정순환계질환Ⅲ’의 ‘진단시점’이라 함은 ‘특정급여 항응고제경구약물치료’나 ‘특정급여 항혈소판제경구약물치료’를 각각 받은 ‘특정순환계질환Ⅱ’및 ‘특정순환계질환Ⅲ’의 연내 최초 진단시점을 말하며,
‘진단시점’으로부터 1년 이내 다른 ‘특정순환계질환Ⅱ’의 치료 목적으로 ‘급여 항응고제경구약물치료’나 ‘특정급여 항혈소판제경구약물치료’를 각각 받은 경우, 해당 처방일을 합산하여 90일 이상 약물치료 여부를 판단합니다.
(2) 연간의 개념
연간이라 함은 계약일로부터 그날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.
다. 보험 용어정의
(1) 특정급여항혈전「주사」 치료
‘특정급여항혈전주사치료’라 함은‘특정급여 항응고제주사치료’또는 ‘특정급여 항혈소판제주사치료’를 말합니다.
(2) ‘특정급여「항응고제주사」 치료’
‘특정급여 항응고주사제’라 함은 보건복지부에서 고시하는「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」에서 정한 분류번호가 ‘333(혈액응고저지제)’에 해당하며 주사로 투여하는 약제를 말하며, 이 약제를 의사가 질병의 직접적인 치료를 목적으로 정맥혈관 또는 동맥혈관에 주입하는 치료법을 말합니다.
(3) ‘특정급여「항혈소판제주사」 치료’
‘특정급여항혈소판주사제’라 함은 세계보건기구(WHO)의 해부‧치료‧화학적 분류코드(ATC Code, Anatomical Therapeutic Chemical Code) 분류에 있어 ‘항혈소판제 분류표’에 해당하는 의약품 중 보건복지부에서 고시하는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 목록에 해당하며 주사로 투여하는 약제를 말하며, 이 약제를 의사가 질병의 직접적인 치료를 목적으로 정맥혈관 또는 동맥혈관에 주입하는 치료법을 말합니다.
(4) ‘특정급여항혈전 「경구약물」 치료’
‘특정급여항혈전경구약물치료’라 함은 ‘특정급여 항응고제경구약물치 료’, ‘특정급여 항혈소판제경구약물치료(아스피린 단독 처방)’ 또는 ‘특정급여항혈소판제경구약물치료(아스피린 이외 처방)’를 말합니다.
(5) ‘특정급여「항응고제경구약물」 치료’
‘특정급여 항응고제경구약물’라 함은 보건복지부에서 고시하는「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」에서 정한 분류번호가 ‘333(혈액응고저지제)’에 해당하며 내복약(경구)에 해당하는 약제를 말하며, 이 약제를 의사가 질병의 직접적인 치료를 목적으로 처방한 경우를 말합니다.
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(6) ‘특정급여「항혈소판제경구약물」 치료(아스피린 단독 처방)’
‘특정급여 항혈소판제경구약물(아스피린 단독 처방)’라 함은 세계보건기구(WHO)의 해부‧치료‧화학적 분류코드(ATC Code, Anatomical Therapeutic Chemical Code) 분류에 있어‘항혈소판제(아스피린 이외) 분류표’에 해당하는 의약품 중 보건복지부에서 고시하는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 목록에 해당하며 내복약(경구)에 해당하는 약제를 말하며, 이 약제를 의사가 질병의 직접적인 치료를 목적으로 처방한 경우를 말합니다.
(7) ‘특정급여「항혈소판제경구약물」 치료(아스피린 이외 처방)’
‘특정급여 항혈소판제경구약물(아스피린 이외 처방)’라 함은 세계보건기구(WHO)의 해부‧치료‧화학적 분류코드(ATC Code, Anatomical Therapeutic Chemical Code) 분류에 있어 ‘항혈소판제(아스피린 이외) 분류표’에 해당하는 의약품 중 보건복지부에서 고시하는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 목록에 해당하며 내복약(경구)에 해당하는 약제를 말하며, 이 약제를 의사가 질병의 직접적인 치료를 목적으로 처방한 경우를 말합니다.
5. 항혈소판제 보험금 손해사정
가. 사례에 대한 손해사정
(1) 특정급여 항응고제 주사제 치료 해당 여부
피보험자는 심부정맥혈전증 진단을 받고 혈전의 제거 및 방지를 위한 치료 목적으로 항응고제인 헤파린 주사를 맞고 있었습니다. 건강보험의 적용을 받아 급여로 처방을 받았으며, 주기적으로 주사를 하고 있는 중이었기 때문에 약관엣 말하는‘특정급여「항응고제주사제」 치료’에 해당한다고 할 것입니다.
(2) 헤파린 주사제 치료
‘특정급여 항응고주사제’인 헤파린은 보건복지부에서 고시하는「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」에서 정한 분류번호가 ‘333(혈액응고저지제)’에 해당하며 주사로 투여하는 중이고, 헤파린주에 대해 의사가 심부정맥혈전증의 직접적인 치료를 목적으로 정맥혈관에 주입하였기 때문입니다.
(3) 제외되는 약물
이 특별약관에서는 혈전 또는 색전을 녹이기 위한 경구약제에서는 ‘특정급여항혈전주사치료’에서 제외되며, 주사제에서는‘특정급여 항응고제경구약물’, ‘특정급여 항혈소판제경구약물(아스피린 단독 처방)’ 및 특정급여항혈소판제경구약물(아스피린 이외 처방)’에서 제외됩니다.
나. 보험금산정
(1) 연간 1회 한 보장
피보험자의 보험개시일은 4월 10일이기 때문에 이번 주사치료로 가입금액인 100만 원의 보험금을 지급하고, 매년 연간 1회에 한하여 정기적으로 보험금을 지급받게 됩니다.
(2) 보험금 산정
| 담보 | 지급사유 | 가입금액 | 보험금 산정 |
| 급여항혈전치료(항응고제)담보 | 항혈전치료를 위한 항응고제 주사제를 주사한 경우, 연간1회 한 | 100만원 | 100만원 |
| 매년지급 | 100만원 | 매년100만원씩 |
6. 맺음말
협심증이나 심부전 같은 심장질환을 치료하는 항현전치료에서 항혈소판제와 항응고제를 보상하는 항혈전치료전문보험을 사례를 통해 알아보았습니다.
급여항혈전치료를 위한 항응고제와 항혈소판제 보험 특별약관 상품을 이용하여 항혈전치료에 대한 의료비 부담을 매년 간 보험금으로 보상받아 부담을 줄이는 방법이 좋을 것 같습니다.
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