급성 심근경색 진단 시 보험청구서류에 대해 완벽하게 정리해 보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 급성 심근경색이란
2. 급성 심근경색 진단비 지급사유
3. 약관상 급성 심근경색증 정의 및 진단확정
4. 보험청구서류
5. 맺음말
1. 급성 심근경색 이란
가. 정의
급성 심근경색(AMI, Acute Myocardial Infarction)은 심장으로 혈액을 공급하는 관상동맥이 막혀 심장 근육이 산소를 충분히 받지 못하고 손상되거나 죽게 되는 상태를 말합니다. 이는 일반적으로 혈전이 관상동맥을 막아 발생하며, 심한 가슴 통증, 호흡 곤란, 땀, 메스꺼움 등의 증상을 동반할 수 있습니다.
나. 급성 심근경색의 진단을 위한 검사 방법
(1) 전기심도(Electrocardiogram, ECG)
심장의 전기적 활동을 측정하여 심장이 정상적으로 뛰고 있는지, 심근경색이 발생했는지를 확인합니다. 급성 심근경색에서는 특정 리드에서 ST 상승, 새로운 좌군분지차단(LBBB), 또는 심근경색의 특징적인 Q 파 등이 관찰될 수 있습니다.
(2) 혈액 검사
심장 근육 손상 시 혈액 내로 방출되는 특정 효소와 단백질의 수치를 측정합니다. 주요 지표는 트로포닌(Troponin T 나 I), CK-MB(Creatine Kinase-MB), myoglobin 등입니다.
ㅁ 트로포닌: 가장 중요하고 특이적인 지표로, 심근경색 발생 후 몇 시간 이내에 상승하며, 수 일간 높은 수치를 유지할 수 있습니다. 일반적으로 트로포닌 수치가 정상 범위보다 높으면 심근경색을 의심할 수 있습니다.
ㅁ CK-MB: 심근경색 진단에 사용되며, 발생 후 4-6시간 내에 상승하기 시작해 24시간 내에 최고 수치에 도달합니다.
(3) 영상 진단 검사
심장 초음파(Echocardiogram)나 관상동맥 조영술(Coronary angiography)을 통해 심장의 구조와 기능, 혈류 상태를 직접 관찰할 수 있습니다.
특히 관상동맥 조영술은 혈관이 막힌 정확한 위치와 정도를 파악할 수 있어 중요한 진단 도구로 활용됩니다.
다. 진단기준 수치
(1) 트로포닌
진단을 위한 정확한 "기준 수치"는 사용하는 검사 키트나 실험실에 따라 다를 수 있습니다. 일반적으로 정상 범위를 넘는 상승이 관찰되면 심근 손상을 의심할 수 있습니다.
(2) CK-MB
CK-MB 수치는 총 CK(creatine kinase)의 5% 이상일 때 심근 경색을 시사합니다. 급성 심근경색의 진단과 치료는 신속하게 이루어져야 합니다. 따라서 위와 같은 검사 결과뿐만 아니라 환자의 증상, 병력 등을 종합적으로 고려하여 진단하게 됩니다.
2. 급성 심근경색 진단비 지급사유
가. 지급사유
급성심근경색증으로 진단확정된 경우에는 1회에 한하여 급성심근경색증진단비를 지급합니다. 다만 보험계약 특성에 따라 보험계약일로부터 경과기간이 보험계약일로부터 1년 미만인 경우에는 '보험가입금액의 50%', 보험계약일로부터 1년이상의 경과기간인 경우 보험가입금액 100%를 지급하는 상품도 있으며, 상품마다 다를 수 있습니다.
나. 의료자문
보험수익자와 보험회사가 보험금의 지급사유인 '진단의 적정성' 등에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따라 결정할 수 있습니다.
여기서 말하는 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 급성 심근경색의 진단을 확인하는 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 관련 비용은 보험회사가 전액 부담합니다.
3. 약관상 급성 심근경색증 정의 및 진단기준
가. 정의
급성 심근경색진단비 지급약관에 있어서 '급성심근경색증'은 통상적으로 급성심근경색증, 후속심근경색증, 급성심근경색증 후 특정 현존 합병증을 말합니다.
더 세부적인 것은 약관의 뒷부분인 【별표】로 표시하며, 별표의 급성심근경색증 분류표를 참조하면 됩니다.
나. 진단기준
(1) 진단 확정
급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조에 따라 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥) 촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.
그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우 그 외 진단 확정 방식으로 지급 판단을 할 수 있을 것으로 볼 수 있습니다.
(2) 그 외 진단
4. 보험청구서류
가. 기본서류
(1) 보험금 청구서 (각 보험사용)
(2) 개인정보동의서 (피보험자, 계약자와 피보험자 다를 경우 모두 각각 작성)
(3) 보험수익자 계좌번호
(4) 청구인 신분증
나. 급성 심근경색
(1) 병원 입/통원한 곳의 진료기록지
(2) 심전도검사지
(3) 심장효소검사(CK-MB, 트로포닌) 결과지
(4) 관상동맥조영술 결과지
※ 각 검사 결과지가 제목별 구분되는 병원도 있지만, 진료기록지에 순차적으로 차트에 기록되는 병원도 있기 때문에 형식이 중요하지는 않을 겁니다.
5. 맺음말
급성 심근경색 진단 시 보험청구서류에 대해 완벽하게 알아보았습니다. 급성 심근경색의 경우에는 사망과 이어지는 경우가 많아서 진단의 확정이 이뤄지지 않고 보험금을 청구하는 경우가 발생할 수 있습니다.
유족이 부검을 원하지 않는 경우도 있어 보험금 지급사유를 확인하기 힘들지만, '그 외 진단'과 같이 과거 급성 심근경색으로 치료 받은 문서화된 기록, 근거 등을 갖춰서 보험금을 청구해야 손해를 보지 않을 것 같습니다.
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