방광암과 제자리암 사례로 알아보는 해결기준

주치의가 '방광암'이라고 진단서를 발급했으나, 보험사에서 '일반암'이 아닌 '제자리암'으로 '암진단보험금'을 지급하지 않는 경우 어떻게 해결하는지 알아보겠습니다. 

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▣ 목차 ▣

1. 문제발생

2. 암보험이란

3. 암진단 보험약관의 주요 내용

4. 방광암과 제자리암의 분쟁사례

5. 사례별 판단기준

6. 보험소비자 유의사항

7. 분쟁해결기준

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1. 문제 발생

 

가. 보험소비자 주장

 

암보험을 가입한 피보험자는 주치의(임상의)가 방광암이라고 검사를 한 데이터로 진단서을 발행해 주었습니다. 그래서 보험금을 암보험을 청구하였는데, 보험금을 주지 않는 문제가 발생하였습니다.

 

나. 암보험담당 보험회사

 

암보험을 피보험자가 계약을 할 때는 암보험 약관에 따라 규정된 암진단이 확진된 경우 보험금을 지급하지만, 이번 청구된 진단은 '제자리암'으로 일반암진단이 아니기 때문에 암보험금 지급대상이 아니다는 문제가 발생하였습니다.

 

 

2. 암보험이란

 

피보험자가 암보험에 가입한 '암보험'의 보험사고인 '암'이 확진이 되는 경우 보험계약에서 담보하고 있는 사고발생 즉, 암진단에 따라 사고보험금인 '암보험의 가입금액'을 지급하는 것이 암보험이며, 이를 지켜지지 않을 경우 분쟁이 생깁니다.  보험소비자는 진단서의 내용 대로 주장을 하고, 보험사는 보험약관에 따라 정의된 내용으로 주장을 합니다. 

 

 

3. 암 진단 보험약관의 주요 내용

 

질병보험의 종류나 판매시기에 따라 약관 세부 내용은 다르지만, 일반적인 암보험의 약관에서는 암의 진단이 '조직검사', '미세바늘흡인검사',  '혈액검사'에 대한 현미경 소견을 기초로 해야한다고 정하고 있습니다. 또한 이 진단은 임상의(주치의)가 아닌 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자인 '병리의'가 진단을 내리도 정해져 있습니다.

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출처; 국가암정보센터, 방광암

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4. 방광암과 제자리암 분쟁 사례

 

가. 진단의 불일치 발생

 

방광암 증상이 있을 경우에 단일한 조직검사 또는 미세바늘흡인검사에 관하여 병리의의 판독 결과와 임상의(주치의)의 진단이 서로 일치하지 않는 경우가 발생하고 합니다. 그런데 보험소비자인 피보험자는 치료 과정에서 임상의(주치의)를 대면하고 병리의는 대면하지 않기 때문에 존재조차 알 수 없는 것이 실정입니다.

하지만, 임상의의 진단과 병리의의 진단이 불일치할 경우, 피보험자는 직접 자신을 진찰하지 않은 병리의가 자신의 암 진단 여부나 보험금 지급여부를 결정짓는 것 자체가 불만이 생길 수 밖에 없습니다.

 

나. 병리의와 임상의의 진단이 다를 수 있는 이유

 

특히 비침범성 유두상 요로상피성암종(진단코드 D09.0)의 경우에는 종양의 병리학적 형태가 제자리암에 해당하지만, 방광암으로의 재발 및 진행가능성이 높아 임상적으로 방광암(진단코드 C67)로 진단되는 경우가 있습니다.

이는 임상의(주치의)는 환자의 치료를 위해 C67로 진단을 하나 D09.0으로 진단을 하나 별 차이가 없습니다. 치료약은 달라지는 게 특별히 없고, 보험공단에서도 지원이 비슷하기 때문입니다. 

그러나, 임상의(주치의)의 암진단과 달리 병리의가 진단한 D09.0으로 진단을 한 제자리암의 경우에는 암보험에서 규정된 '일반암'이 아니기 때문에 암진단비는 지급되지 않아 문제가 발생하는 것입니다.

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출처; 국가암정보센터, 비근침윤성(표재성) 방광암과 근침윤성 방광암으로 구분

방광암의 병기(1997년 TNM 분류

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5. 사례별 판단기준

 

가. 임상의의 진단이 병리검사 결과를 토대로 내려진 경우

 

우리 나라 법원은 암 등의 진단확정을 위해 약관에서 정한 바와 같이 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정이 필요하다는 점에 동의하면서도

'다만, 여기에서는 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정뿐만 아니라 "환자를 직접 대하여 진단 및 치료를 하는 임상의가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것"으로도 봄이 상당하다' 고 판결(대법원 2020.10.15선고 2020다234538, 234545 판결)' 있습니다. 

따라서 병리의의 병리검사 결과를 근거로 하고 있다면 임상의가 내린 진단이라는 이유로 보험금 지급사유가 발생하지 않는다고 배격할 수 없습니다.

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출처; 대법원 나의 사건검색

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나. 임상의의 진단이 병리검사 결과 상충되는 경우

 

(1) 내용

위와 다르게 법원은 임상의(주치의)가 병리검사 결과를 토대로 진단을 하여 암의 진단확정을 할 수 있다고 긍정하면서도,

'나아가 "임상의가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이 또는 병리검사 결과와 다르게 진단을 하는 것은 보험약관의 해석에 비추어 (암의 진단확정에) 포함되지 않는다"고 판결 (대법원 2020.10.15선고 2020다234538, 234545 판결)' 하였습니다. 

따라서 임상의가 내린 진단이 암의 진단확정에 해당하기 위해서는 병리의의 병리검사 결과를 토대로 그 결과에 합치하는 진단을 내린 경우여야 할 것입니다.

 

(2) 사례적용

방광암이냐 제자리암이냐의 문제에서 비침범성 유두암 요로상피성암종(papillary urothelial carcinoma, non-invasive)은 병리검사 결과 점막 고유층 침범이 없이 오직 상피층에만 종양이 국한되는 것으로, KCD상 신생물의 형태학적 분류에 따르면 M8130/2 로 분류됩니다.

형태분류 코드의 다섯번째 자리가 '/2' 라는 신생물은 그 행동양식이 '상피내', '비침윤성', '비침습성', 즉 제자리신생물(표준질병코드분류상 D00~D09)로 분류되고 악성신생물(표준질병코드분류상  C00~C97)에 해당하지 않습니다.

법원에서 판결도 같은 쟁점의 사건에 대해, "병리 전문의가 아닌 임삼의가 병리전문의의 조직검사 결과를 토대로 이 사건 종양을 일반암으로 진단하였다고 하더라도, 임상의가 병리 전문의의 병리검사 결과와 다르게 진단하는 경우 이 사건 보험계약 약관에 따른 일반암 진단확정에 해당하지 아니한다"고 판결(서울중앙지방법원 2022.5.12선고 2020나66444판결) 하였습니다.

 

다. 병리검사 결과 판독 내용에  대한 이견이 존재하는 경우

 

피보험자의 발병이 의심되는 병변의 조직검사 등을 통해 병리전문의 또는 임상의사로부터 조직병리 검사결과를 바탕으로 암을 진단받습니다. 암의 해당여부가 애매한 경우에 있어 보험회사측에서 별도의 의료감정 도입을 통하여 해당 병변은 '제자리신생물'이라고 분류함이 타당하다고 하면서 분쟁으로 이어지는 경우가 존재합니다. 

비침범성 유두상 요로상피성 암종 (papillary urothelial carcinoma, non-invasive) 의 사례는 비교적 명백하다고 할 것이지만, 직장유암종과 같이 KCD가 수차례 변경되는 경우라거나 정확한 진단이 쉽지 않은 경우라면 의사사이에서 그 진단결과가 정확히 일치하지 않는 사례도 실제 빈번히 발생합니다. 

 

 

6. 보험소비자 유의사항

 

원칙적으로 자격이 갖추어진 의사에 의하여 약관상 정해진 질병의 진단확정 조건을 충족하는 진단이 이루어진 것이라면 이에 근거하여 보험금 지급여부를 결정하여야 할 것입니다. 

다만, 피보험자의 질병에 대한 객관적인 판단이 필요할 경우에는 피보험자와 보험회사가 협의하여 '제3의료기관'을 선정하여 의료자문을 실시하고 그 결과에 기초하여 보험금 지급여부를 판단할 필요가 있는 경우가 있을 수 있습니다.

보험회사의 보험금 지급 사유 조사, 확인과정 또는 진단요청에 대해 피보험자는 정당한 사유가 없는 경우 동의하여야 하며, 동의가 이루어지지 않아 보험금 지급 사유 확인이 지연될 경우 보험금 지급이 유예될 수 있음을 주의할 필요가 있습니다.

 

 

[금융감독원 분쟁조정사례] 바로가기

 

 

7. 분쟁해결 기준 [출처; 금융감독원 분쟁조정사례]

 

암을 비롯한 질병의 치료단계에서 조직검사 등 병리검사 결과를 판독하는 병리의와 환자를 직접 진단하고 치료하는 임상의(주치의) 사이에서 진단 내용이 일치하지 않는 경우도 간혹 발생합니다. 

그러나, 암보험 약관에서 보험사고인 암의 진단확정에 대하여 '암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직검사, 미세바늘 흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 명시하고 있습니다. 

이에 따라 병리의와 임상의의 진단이 불일치할 경우 병리의의 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의의 진단으로는 약관상 보험금 지급사유인 암의 진단확정이 인정되지 않을 수 있다는 점을 유의하야야 합니다.

 

방광암과 제자리암 사례로 알아보는 해결기준