반월상연골파열 후 다리 후유장해 보험금 보상 사례

반월상연골의 파열로 인해 한쪽 무릎의 상해를 입고, 치료를 하였으나, 후유장해가 발생하여 상해후유장해 보험금을 청구한 사례를 알아보겠습니다.

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▣ 목차 ▣

1. 무릎 부상 사례

2. 반월상연골 치료 및 수술

3. 반월상연골 후유장해

4. 후유장해 보험금 손해사정 사례

5. 맺음말

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1. 무릎 부상 사례

 

가. 등산 중 사고 발생

 

택배업을 하는 30세의 남자인 피보험자 A 씨는 2023년 9월경 가을 산행을 즐기기 위하여 친구들과 강원도의 산을 등산하고 내려오던 중 미끄러지면서 좌측 무릎을 다쳤습니다.

며칠 지나도 호전이 없어 집 근처 **병원에서 검사를 하였더니, 좌측 슬관절 연골파열이 되어 수술해야 한다는 소견을 받았습니다. 하지만 수술을 하지 않고 3일간 물리치료와 검사를 하고 퇴원하였습니다.

 

나. 무릎 반월상연골 수술 시행

 

(1) 수술 시행

이후 여러 군데 병원을 다녀보고, 물리치료를 받았으나, 모든 병원에서 수술 소견이 나와 무릎전문수술병원을 찾아서 정밀검사를 한 결과 ① 좌측 슬관절 타박상, ② 좌측 슬관절 내측 반월상 연골파열(S832), ③ 제4-5 요추 추간판탈출증 및 척추관 협착증 등의 진단이 내려졌습니다.

진단에 따라 입원하여 '무릎 수술'을 하게 되었습니다. 이후 퇴원 후 한방병원에서 입원 및 한방물리치료를 받았습니다.

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반월상연골 수술 후 후유장해진단서 사례

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(2) 후유장해 청구

수술 이후 꾸준히 재활 치료를 하였으나, 크게 호전이 없자 2024년 7월에 재활의학과 의원에서 '슬관절 운동장해' 판정을 받고, 상해후유장해 보험금금을 청구하였습니다. 상해후유장해 보험금은 어떻게 계산될까요?

 

2. 반월상연골 치료 및 수술

 

가. 반월상연골 정의 및 파열

 

(1) 정의

반월상연골은 무릎 관절의 대퇴골(허벅지 뼈)과 경골(정강이 뼈) 사이에 위치하며, 각각 내측 반월상연골과 외측 반월상연골로 나뉩니다. 이들은 C자 형태를 하고 있습니다. 반월상연골은 하중을 분산시키고 충격을 흡수하여 관절을 보호하고, 관절 내의 윤활액을 분배하여 마찰을 줄이고, 관절의 원활한 움직임을 돕습니다.

 

반월상 연골 파열

 

(2) 파열 손상

반월상연골은 주로 스포츠 활동 중 비틀림이나 외부 충격, 넘어짐 등으로 인해 손상될 수 있습니다. 나이가 들면서 퇴행성 변화로 인해 자연적으로 약해질 수도 있습니다.

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나. 치료 방법과 수술

 

(1) 주요 치료 방법

초기에는 휴식, 얼음찜질 등을 하고, 이후 무릎을 심장보다 높게 두어 부기를 감소시키고 전문 물리치료사의 지도 아래 운동 범위를 늘리고 근력을 강화하는 운동을 시행합니다.

 

자기 공명 영상(Magnetic resonance imaging, MRI) 등을 통해 진단

 

(2) 수술

통상 관절경은 최소 침습적인 방법으로, 작은 절개를 통해 카메라와 수술 기구를 사용하여 파열된 연골을 제거(연골 절제 (Meniscectomy))하거나 봉합(연골 봉합 (Meniscus Repair))하는 수술을 합니다.

 

 

 

3. 반월상연골 후유장해

 

가. 장해의 분류

 

(1) 관절기능 장해

반월상연골이 파열되어 수술을 거쳐 재활치료를 하였음에도 장해가 남는다는 것은 장해의 분류 중 '관절 운동장해'에 해당될 수 있습니다.

다리부위 장해는 절단, 관절기능장해, 가관절장해, 단축장해 등이 있지만, 반월상연골 손상의 경우 대부분은 관절기능장해인 '운동장해'로 볼 수 있습니다.

 

(2) 장해판정 기준

 

표준약관 장해분류표 중 9. 다리의 장해

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장해내용	장해판정 기준	지급률
관절기능 완전히 잃었을 때	완전 강직(관절굳음)	30%
관절기능에 심한 장해	관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한	20%
관절기능에 뚜렷한 장해	관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한	10%
관절기능에 약간의 장해	관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한	5%

 

나. 정상인의 운동가능 영역

 

(1) 산업재해보험법 [별표4] 기준

보험 표준약관의 장해분류표의 운동장해는 산업재배보험법 별표 4의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 따르도록 하였습니다. 

이에 따르면, 무릎관절의 경우 폈을 때(신전)의 각도는 0도 이고, 굽혔을 때(굴곡)는 150도까지입니다.

 

(2) 계산방법

ㅁ 정상인의 굴곡과 신전을 합하면 0 + 150 = 150 도
ㅁ 예를 들어, 환자의 굴곡과 신전을 합하면  0 + 60 = 60도라고 했을 때

해석은 장해분류표상으로 봤을 때 60/150 은 1/4 넘지만, 1/2보단 운동범위가 크기 때문에 이 경우에는 '관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한' 해당되어, 지급률이 20%에 해당합니다. 

 

「질병상해보험 표준약관」 바로가기

 

 

4. 후유장해 보험금 손해사정 사례

 

가. 사례 분석

 

(1) 사고 내용 확인

피보험자가 보험계약상에서는 '사무직(직업급수 1급)'으로 직업을 알렸으나, 사고 시점엔 '택배업(직업급수 3급)'을 하는 직업으로 변경되어 알릴 의무 인 통지의무 위반에 해당하지만, 사고는 직업과 상관없는 것으로 직업상으로 인한 보험요율 적용은 없어 비례보상에 해당하지는 않습니다.

만약 택배업 중에 사고가 발생하였다면 사무직에 해당하는 보험료와 택배업에 해당하는 보험료에 따른 후유장해보험금을 비례하여 보상하게 됩니다. 

이번 사고에서는 직업과 상관없는 부상이며, 그로 인한 후유장해가 발생한 것으로 사고내용상 문제없습니다.

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반월상연골파열 수술 후 후유장해 진단서 발급 사례

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(2) 후유장해 분석

피보험자는 사고 후 수술을 하였으며, 수술 후 약 6개월이 경과되어도 회복되지 않아 후유장해 진단을 받았기 때문에 '장해'의 정의인 '상해에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실'에 해당된다고 볼 수 있으며, 

장해분류표상에 따라 슬관절의 운동범위는 0-150도이지만, 피보험자의 운동범위는 (-20)-90로 70도 수준이 되고 있습니다. 따라서 '운동범위가 1/2 이하로 제한'되는 범위에 속하여 장해지급률은 10%에 해당될 것입니다.

 

「실손보험 청구범위」 바로가기

 

나. 보험금 손해사정

 

(1) 상해후유장해 보험금

상해후유장해특별약관에서는 상해로 인한 후유장해 발생 시 3% 이상이면 지급대상이 되며,  장해지급률에 가입금액을 곱하여 보험금을 산정합니다.

ㅁ 장해지급률 10% X 상해후유장해 가입금액 1억 원 = 보험금산정 금액 1,000만 원

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담보	지급사유	가입금액	보험금 산정
상해후유장해담보	상해사고로 인해 후유장해 발생 시 장해지급률이 3%이상인 경우의 해당 지급률을 지급	1억원	10% X 1억원= 1,000만원

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(2) 사고 관여도 여부

피보험자가 택배로 인해 무릎이 이번 등산 사고 이전에도 다친 경험이 있고, 다른 운동 등으로 무릎 관절에 이상증상이 있었다면,  이번 사고로 더 악화된 것이라면 사고 관여도 부분에서 관여도를 적용할 수도 있을 것입니다. 다만 이것은 의료전문가의 판단과 법률전문가의 판단 등이 따를 수도 있습니다.

따라서, 손해사정에 더 필요한 부분은 손해사정 전문가와 의료전문가와 상담하시는 것이 좋을 것 같습니다.

 

 

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5. 맺음말

 

반월상연골 파열의 치료 방법은 환자의 상태와 파열의 정도에 따라 달라질 수 있습니다. 비수술적 치료로 증상이 개선되지 않거나, 심각한 경우에는 수술이 필요할 수 있으며, 이후에는 재활을 통해 기능 회복을 도모해야 합니다. 항상 전문의와 상담하여 적절한 치료 계획을 수립하는 것이 중요합니다.

 

반월상연골파열 후 다리 후유장해 보험금 보상 사례