삼중음성유방암(Triple-Negative Breast Cancer, TNBC) 진단 이후에, 건강보험의 전액본인부담으로 키트루다주로 표적항암약물치료를 받은 후 암보험금을 청구했을 때을 암보험 담보에서 어떻게 보상되는 알아보겠습니다.
목차
1. 삼중음성 유방암 사례
2. 표적항암약물허가치료보험
3. 표적항암제 안정성 및 유효성 범위
4. 사례의 선행암치료의 분석
5. 삼중음성 유방암이란?
6. 표적항암약물치료보험금 손해사정
7. 결론
1. 삼중음성 유방암 사례
가. 유방암 진단 후 항암치료 시행
피보험자 A 씨는 72년생 주부로, 3년전에 암보험을 가입하고, 작년말경에 유방암 진단을 받았습니다. 유방암진단에 초기에 발경하였기에 신속하게 항암치료를 하기로 하였습니다. 피보험자는 유방암 수술을 하기 전에 먼저 선행항암 화학요법을 시행하기로 하였습니다.
나. 키트루다(Keytruda) - 펨브롤리주맙(Pembrolizumab) 면역관문억제제 투여
A 씨는 암병동에서 진단에 따라 수술 전 선행항암요법으로 키트루다주(펨브로리주맙)과 제넥술주(Paclitaxel)을 치료받았습니다. 정기적으로 치료를 하면서 수술을 기다리며, 우선적으로 표적항암약물치료 및 항암약물치료(제넥술주 100mg/16.7ml, 15만원, 키트루다 100mg/4ml, 420만원)에 대한 암치료 보험금을 청구하였습니다.
2. 표적항암약물허가치료 보험
가. 지급사유
통상 표적항암약물치료비를 보장하는 보험에서는 보험금을 지급하는 사유를 몇가지 정하고 있으며, 아래 내용에 표적항암약물이 해당되어야 할 것입니다.
(1) 보험기간 내 암진단
표적항암약물치료를 하기 위해서는 보험기간 내에 먼저 암진단에 대한 확정진단을 받아야 합니다. 암진단이란, 암진단보험담보에 있는 일반암에 대한 규정을 짓는 보험 또는 규정없이 일반암 또는 유사암진단을 인정하는 경우 등 보험사품에 따라 다를 수 있습니다.
(2) 보험개시 후 면책기간
암보험의 경우 상당수 가 보험가입일로부서 90일의 면책기간 또는 180일의 면책기간이 있는 것처럼, 표적항암약물치료를 보장하는 보험의 경우에도 180일 또는 1년의 보장을 제한하는 면책 또는 보장제한기간이 존재하기도 합니다. 보장제한기간인 경우에는 보장한도를 50%감액 등으로 설정하기도 합니다.
(3) 표적항암약물 규정
제약회사 및 바이오테크 회사는 항암약물을 지속적으로 연구하고 있어, 지금도 항암약물을 새롭게 개발되고 있을 것입니다. 따라서 인간의 생명은 연장되고, 암보험을 꼭 필요할 것인데요, 암보험에서 표적항암약물에 대해서는 제약회사에서 항암약물이라고 해서 인정하는 것은 아니며, 각 보험상품 마다 표적항암약물을 규정하거나, 심평원이나 암질환심의위원회에 결정에 따르기도 합니다.
나. 항암약물치료의 정의
(1) 항암약물치료
암보험에서 말하는 항암약물치료는 내과 전문의 의사 자격증을 가진 의사가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법이나 또는 항암면역요법에 의해 피보험자의 신체에 항암약물을 투여하여 치료하는 것으로 항암약물치료라고 합니다.
♣ 암질환심의위원회(중증질환심의위원회)란?
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2제1항에 따라, 암환자 (중증환자)에게 처방·투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대 하여 심의하기 위해 건강보험심사평가원에서 운영하는 보건의료계 전문가들 로 구성된 위원회를 말합니다.
(2) 안전성과 유효성 인정범위 내 투여
표적항암약물허가치료라 함은 항암약물치료에서 정한 약물을 암의 전문의가 치료를 함에 있어 피보험자의 암의 치료를 목적으로 표적항암제를 안정성과 유효성 인정 범위 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
인정범위는 식품의약안전처에서 허가된 '효능효과' 범위 내로 사용하는 경우입니다. 만약 범위 이외의 사용이라면, 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법일 경우 인정됩니다.
3. 표적항암제 안정성 및 유효성 인정 범위
4. 사례의 선행항암치료 분석
가. 조직검사 및 키트루다 투여 확인
피보험자는 삼중음성유방암 C509 진단을 위해 시행한 조직검사에서 HER-2 음성, PR, ER 음성으로 나왔습니다. 3주 후 제넥술주(Paclitaxel)와 키트루다(Pembrolizumab) 를 전액본인부담으로 투여 받을 것을 확인했습니다.
나. 안정성 및 허가범위 확인
키트루다(Pembrolizumab)는 허가사항의범위내 투여하였으나, 제넥술주(Paclitaxel)은 허가사항 범위 이외 투여되었습니다. 만약 제넥술주의 화학요법만 시행되었다면 사전 신청 내용에 따라 본인일부부담으로 되었을 것이나, 키트루다와 제넥술주를 병용요법으로 시행되었으므로 모두 전액본인부담된 것으로 적정한 치료로 판단됩니다.
암수술 이후 보험금 청구 시 필요한 서류는 아래 바로가기에서 확인하세요
5. 삼중음성 유방암
가. 정의
삼중음성유방암(Triple-Negative Breast Cancer, TNBC)은 유방암의 한 유형으로, 3가지 수용체(호르몬 수용체)가 모두 음성인 특징을 가지고 있습니다. 에스트로겐 수용체(ER) 프로게스테론 수용체(PR) 인체 상피세포 성장 인자 수용체 2 (HER2)
나. 진단 및 치료
(1) 진단
ㅁ 영상 검사: 유방촬영술, 초음파, MRI 등을 통해 유방의 이상을 확인합니다.
ㅁ 조직 검사: 유방의 멍울에서 조직을 채취하여 세포를 분석합니다. 이 과정에서 호르몬 수용체 및 HER2 상태를 평가합니다.
(2) 치료
삼중음성유방암은 호르몬 치료가 효과가 없기 때문에 주로 다음과 같은 치료 방법이 사용됩니다:
ㅁ 수술: 종양 제거를 위한 유방 절제술 또는 부분 유방 절제술.
ㅁ 화학요법: 전신 치료로, 수술 전(neoadjuvant) 또는 수술 후(adjuvant)에 시행됩니다.
ㅁ 방사선 치료: 수술 후 남아 있는 암 세포를 제거하기 위해 사용됩니다.
ㅁ 면역 요법: 최근에는 면역 요법이 삼중음성유방암 치료에 효과적일 수 있다는 연구 결과가 발표되고 있습니다.
6. 표적함암치료보험금 손해사정
가. 표적항암치료비담보의 지급사유 해당
위 사례에서 삼정음성유방암진단을 받았고, 키트루다와 제넥술주를 병용요범으로 치료하였으며, 안정성과 유효한 범위내에서 치료되어 암치료의 직접목적으로 시행되었습니다.
나. 보험금 산정
| 담보 | 지급사유 | 가입금액 | 보험금 산정 |
| 항암약물치료보험금 | 암진단 후 항암약물치료를 시행시 | 500만원 | 500만원 |
| 표적항암약물허가치료보험금 | 암진단 후 표적항암약물을 안전성과 허가범위 내 사용할 경우 | 3,000만원 | 3,000만원 |
7. 결론
요즘 암보험의 트렌드는 암진단보험담보와 암수술보험담보를 가입하는 것은 당연한 것이고, 암치료를 제대로 하기위해서 암치료를 위한 항암약물치료비보험, 표적항암약물허가치료비보험담보 등 항암약품의 개발로 인한 항암약물치료를 보장하는 담보로 변하고 있습니다.
이번 기회 암치료를 위한 보장을 다시 한 번 분석해 보시길 바랍니다.
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