신경내분비종양, 맹장, 상행결장의 과형성 용종 등으로 직장 카르시노이드 종양 진단받은 후 암보험금 지급사례를 통해 신경내분비종양과 암보험의 진단보험, 수술보험을 알아보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 신경내분비종양(NET) 사례
2. 신경내분비종양이란?
3. 암보험 약관의 특징
4. 신경내분비종양 보상 사례
5. 맺음말
1. 신경내분비종양 진단 사례
가. 혈변으로 신경내분비종양 발견
(1) 과형성 용종 발견
피보험자 A 씨는 24년 5월 최근 체중감소와 복통, 설사를 자주 하였으며, 몇일전에는 혈변까지 보여 병원을 방문하여 직장에 대해 생검을 하였습니다.
그 결과 병리보고에서 점막하 침윤의심되는 신경내분비종양이 발견되었고, 절제면평가에 대해 불명확한 상태였습니다.
검사결과를 가지고 대학병원에서 정밀검사를 한 결과, 조직검사 슬라이드에서 맹장의 과형성용종, 상행결장의 과형성용종, 횡형결장의 과형성용종, 직장의 점막침윤의 신경내분비종양으로 최종 진단되었습니다.
(2) 암보험금 청구
피보험자는 대학병원에 입원하여 내시경을 통한 점막절제술을 시행하였습니다. 그리고, 최종 '직장의 카르시노이드 종양' 진단코드 C20으로 진단서를 받고, 암보험금과 암수술보험금을 청구하였습니다.
2. 신경내분비종양이란?
가. 정의 및 특성
(1) 정의
신경내분비종양(Neuroendocrine tumors, NETs)은 신경내분비 세포에서 발생하는 종양으로, 이 세포들은 주로 호르몬을 생산하고 분비하는 역할을 합니다.
NET는 종양의 발생 위치에 따라 다양한 종류로 분류될 수 있으며, 가장 일반적으로는 소화관(예: 위장관, 췌장)과 대장에서 발생합니다.
(2) 특성
ㅁ 호르몬 분비: NET는 호르몬을 생성하고 분비하는 능력이 있으며, 이로 인해 특정 증상이 나타날 수 있습니다. 예를 들어, 인슐린종은 인슐린을 과다 분비하여 저혈당 증상을 유발합니다.
ㅁ 분화도: NET는 세포의 분화 정도에 따라 저급(Grade 1), 중급(Grade 2), 고급(Grade 3)으로 분류됩니다. 분화도가 높은 종양일수록 예후가 좋고, 낮은 경우 악성이 높습니다.
나. 신경내분비종양과 점막절제술
(1) 점막절제술(Mucosal Resection)의 정의
점막절제술은 종양이 점막층에 국한되어 있을 때, 종양을 제거하기 위해 점막과 그 하부 조직을 함께 절제하는 수술 방법입니다.
이 방법은 주로 내시경을 통해 수행되며, 최소한의 침습으로 종양을 제거할 수 있는 장점이 있습니다.
(2) 한계 및 주의사항
ㅁ 전이 및 침윤 여부: 점막절제술은 점막층에 국한된 종양에 적합하지만, 종양이 점막하층이나 그 이상의 깊이로 침윤되었을 경우에는 적합하지 않습니다. 이러한 경우에는 보다 침습적인 수술이 필요할 수 있습니다.
ㅁ 정확한 진단: 점막절제술을 시행하기 전에 종양의 정확한 평가가 필요합니다. 영상 검사 및 조직 검사를 통해 종양의 깊이와 침윤 정도를 확인해야 합니다.
3. 암보험 약관의 특징
가. 암진단보험 특징
(1) 면책기간
보험 가입 후 일정 기간(예: 90일, 180일) 동안 암이 진단될 경우 보험금이 지급되지 않는 조건이 있습니다. 이 기간은 보험상품에 따라 다를 수 있습니다.
(2) 보장범위
암 진단 시 지급되는 보험금 외에도, 암치료비(항암약물, 항암방사선 등) 보장, 암후유장애 보장, 암입원비 보장, 등이 포함될 수 있으며, 치료 후 암이 재발암이 되거나 전이된 전이암에 경우에도 보장 여부가 명시되어 있습니다.
(3) 보험금 분할 및 보험료 면제
암보험금은 통상 일시금으로 지급하지만, 일부 상품에서는 치료 과정에 따라 일정 금액을 분할 지급하는 방식도 있고, 암진단이 확정되면, 보험사에 납입하는 보험료를 납입면제해 주는 제도도 있습니다.
나. 암수술보험 특징
(1) 보장범위
암수술을 할 경우 정액으로 보장하는 방식이 대부분이며, 간혹 보험상품에 따라 수술비 이외에 입원비, 마취비, 항암약품비 등을 보장하는 경우도 있습니다.
(2) 질병수술보험의 다양성
요즘 질병수술보험에는 암수술만 포함하는 것이 아니라, 소규모그룺수술을 보장하는 보험상품이 많이 나옵니다.
예를 관혈/비관혈수술, 5대질환수술, 12대질병수술, 120대질병술 등 다양한 수술그룹화하여 보장범위를 다양하게 하고 있습니다.
4. 신경내분비종양 보상 사례
가. 암진단 및 암수술 확인
(1) 암진단 확인
피보험자는 **대학병원에 입원하여 내시경을 통한 점막절제술을 시행하였습니다. 그리고, 최종 '직장의 카르시노이드 종양' 진단코드 C20으로 진단서를 받았습니다.
확인결과 피보험자의 직장 상태에 대한 병리보고상 '점막하침윤'이라는 신경내분비종양이 확인되어 직장의 카르시노이드종양으로 진단된 것은 적정하다고 판단됩니다.
(2) 암수술 확인
이미 암진단이 확인된 이상, 암진단을 위한 생검술로 확인되어, 암부위 절제를 한 수술은 암진단 목적의 암수술에 해당될 것입니다.
나. 암보험금 산정
(1) 암진단보험 인정, 암수술보험 보류
따라서 암진단보험은 인정될 것이지만, 암진단을 위한 생검술은 치료목적의 수술이 아니기 때문에 암수술보험은 이후 암수술을 할 때 지급될 예정이며, 이번 생검술에서는 암수술보험이 지급 보류될 것입니다.
(2) 보험금 산정
피보험자는 암진단보험금 1,500만원, 소액암이외의암진단보험 1,500만원 총 3,000만원이 지급될 것입니다.
# 소액암이외의암보험이란 과거 보험상품에서 일반암과 같은 말로, 소액암과 구분한 상품입니다. 따라서 일반암 기준으로 2개의 담보가 지급된 예시입니다.
| 담보 | 지급사유 | 가입금액 | 보험금 산정 |
| 암진단담보 | 암진단시 | 1,500만원 | 1,500만원 |
| 소액암이외의암진단담보 | 소액암이외의암 진단시 | 1,500만원 | 1,500만원 |
5. 맺음말
신경내분비종양은 다양한 위치에서 발생할 수 있는 복잡한 종양이며, 호르몬 분비와 관련된 특성을 가지고 있습니다. 진단과 치료에 있어서는 전문적인 접근이 필요하며, 조기 발견과 적절한 관리가 중요한 질환입니다.
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