5대골절진단비보험 특별약관에서 골절부위, 진단코드, 분류표 알아보기

5대골절진단비보험 특별약관에서 5대골절부위, 5대골절진단코드, 5대골절분류표에 대해서 알아보고, 보험금 지급사유 및 청구서류도 알아보겠습니다.

 

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▣ 목차 ▣

1. 5대골절진단비보험 특별약관

2. 5대골절분류표 (골절부위 및 진단코드)

3. 지급사유

4. 지급 세부 규정

5. 5대골절진단비 보험금 청구서류

6. 맺음말

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1. 5대골절진단비보험 특별약관

 

가. 정의

 

5대골절진단비보장특별약관은 피보험자가 특정 주요 5부위의 뼈가 골절되었을 때 보험가입 시 정한 가입금액을 진단비로 보험금 수익자가 지급받을 수 있도록 하는 보험 특별약관입니다. 이 약관은 골절로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 마련된 것입니다.

 

나. 보험상품 유형

 

5대골절진단비보험특별약관은 대부분의 손해보험회사에서 판매되는 상해보험 및 종합보험의 특별약관 형태로 판매되고 있습니다.

이 외에도 3대골절, 7대골절, 12대 골절 등 신체 주요 부위의 골절 시 피보험자가 경제적인 손해를 볼 수 있는 부위를 보장해 주기 위해 만든 상품으로, 개별 상품가입 특별약관에 따라 조금씩 다를 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.

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한국표준질병사인분류 (Korean Standard Classification of Diseases,  KCD ) 검색하

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2. 5대골절분류표 (골절부위 및 진단코드)

 

가. 5대골절분류표

 

(1) 대상상병(골절 진단명)

1. 머리의 으깸 손상(S07)
2. 목의 골절(S12)
3. 흉추의 골절 및 흉추의 다발골절(S22.0, S22.1)
4. 요추 및 골반의 골절(S32)
5. 대퇴골의 골절(S72)

 

 

(2) 상해성 골절

5대 골절의 대상상병은 모두 'S'로 시작하는 상병으로, '상해성' 골절을 의미합니다. 그러므로, 피로골절 등 '질병성' 골절은 해당하지 않습니다.

 

나. 분류표 적용 기준

 

(1) 한국표준질병사인분류(KCD)

특별약관에 규정하는 5대 골절로 분류되는 상병은 제8차 개정 한국표준질병사인분류 중에서 5대 상병을 말하며, 이후 한국표준질병․사인분류가 개정되는 경우 개정된 기준에 따라 이 약관의 보장 대상상병 해당 여부를 판단합니다.

 

(2) 추가 적용 기준

ㅁ 제9차 개정 이후 이 약관의 대상상병 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행 되고 있는 한국표준질병․사인분류에 따라 판단합니다.

ㅁ 진단 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병․사인분류 개정으로 상병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

ㅁ 대상상병 분류표의 분류번호와 다른 경우, 한국표준질병사인분류의 기준에 따라 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상상병 분류에 포함합니다.

ㅁ 진단서 상의 분류번호 적용기준 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서를 따릅니다.

 

3. 지급사유

 

피보험자가 특별약관의 보험기간 중에 상해로 5대 골절분류표에서 정한 5대 골절로 진단확정시 1 사고당 보험가입금액을 5대 골절진단비로 지급합니다.

 

 

욕실 미끄러짐 사고로 인한 허리압박골절: 장해보험금 청구 과정 및 주의사항

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5대골절진단비보험 특별약관에서 골절부위, 진단코드, 분류표 알아보기

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4. 지급 세부 규정

 

가. 사고당 1회 지급

 

5대 골절진단비는 동일한 상해를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 5대골절 상태가 발생한 경우에는 1회에 한하여 보장합니다.

 

나. 의료자문

 

보험수익자와 보험회사가 보험금의 지급사유에 대해 의견 불일치 또는 합의하지 못할 때는 보험수익자와 보험회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.

제3자는 의료법에 따른 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

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골절 청구서류 원본 우편제출할 곳은 아래 버튼을 클릭하세요

 

[질병상해보험 보험금 청구서류]

 

보험회사 원본서류 우편 접수처

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5. 5대골절진단비 보험금 청구서류

 

가. 기본서류

 

보험회사에 보험금을 청구할 때, 스마트폰이나 인터넷 홈페이지로 보험금 청구 시 고객정보를 이용한 회원가입 및 로그인을 거치기 때문에 기본서류가 필요 없으나, 서류로써 직접방문 또는 팩스로 접수 시에는 [해당 보험회사의 보험금지급청구서, 개인정보처리동의서, 신분증] 기본서류가 필요합니다.

 

나. 5대 골절진단 입증서류

 

ㅁ 5대 골절진단을 입증할 수 있는 서류 [진단서, 소견서 또는 수술기록지, 기타 골절부위 및 상해성골절임을 입증할 수 있는 서류]

 

ㅁ 5대골절 외에 다른 특별약관이 있을 경우에는 그에 해당하는 입증서류 [입원확인서, 각종 검사결과지, 진료비영수증, 세부내역서 등] 이 필요할 수 있습니다.

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보험금 청구서류, 실손의료비보험 구비서류

 

 

6. 맺음말

 

5대골절진단비보험 특별약관에서 5대 골절부위, 5대 골절진단코드, 5대 골절분류표에 대해서 알아보고, 보험금 지급사유 및 청구서류를 알아보았습니다.

이 외에도 3대 골절, 7대 골절, 12대 골절 등 신체 주요 부위의 골절 시 피보험자가 경제적인 손해를 볼 수 있는 부위를 보장해 주기 위해 만든 상품으로,

개별 가입한 보험상품의 특별약관에 따라 조금씩 지급사유 및 기준이 다를 수 있으므로 반드시 해당 약관을 확인하시기 바랍니다.