산정특례, 즉 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 따라 규정된 급여의료비에 대해 부담을 특별히 예외를 두는 제도 중에서 이번 포스팅은 중증질환 및 희귀·중증난치질환자에 대해서 포스팅을 하며, 이들 본인부담면제 등 특례 지원 대상자는 유병력자 실손의료보험, 실비보험이 필요합니다. 왜 그런 지 확인해 보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 산정특례
2. 중증질환 및 희귀·중증난치질환자 산정 특례 지원대상
3. 지원방법
4. 건강보험 본인부담제도
5. 유병력자 실손의료보험 필요성
6. 맺음말
1. 산정특례
가. 정의
산정특례는 보건복지부 고시에 따른 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 따라 규정된 급여의료비에 대해 부담을 특별히 예외를 두는 제도로,
병원등 요양기관의 의료비 청구를 할 때 국민건강보험법에 따라 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 안 되는 제도입니다. 지원대상의 기준은 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)에 따릅니다.
나. 유형
(1) 중증질환자 산정특례
ㅁ 암환자가 등록일로부터 5년간, 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 수술을 받은 경우 최대 30일,
ㅁ 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일,
ㅁ 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일,
ㅁ 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일,
ㅁ 복잡 선천성 심기형질환자 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일 등
(2) 희귀질환자 산정특례
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)에 따라 정해진
ㅁ 희귀질환,,극희귀질환,,기타염색체이상질환 검사항목 및 검사기준을 받고, 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.
단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 합니다.
(3) 중증난치질환 산정특례
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)에 따라 정해진 본인일부부담(단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우로 합니다..
(4) 중증치매 산정특례
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)에 따라 정해진 본인일부 부담. 각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용 됩니다.
(5) 본인부담면제 결핵 산정특례
결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자가 해당됩니다.
2. 중증질환 및 희귀·중증난치질환자 산정 특례 지원대상
가. 중증질환자
암환자, 중증화상환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자 다만, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원 대상입니다.
나. 희귀·중증난치질환자
만성신부전증 환자, 혈우병환자, 장기이식환자 등 아래 첨부파일의 환자입니다.
3. 지원방법
가. 지원기간
(1) 희귀, 중증난치질환자, 암환자
등록일로부터 5년
(2) 중증화상환자
등록일로부터 1년, 적용기간 종료일로부터 2년 이내에 [별첨3]에 해당하는 수술을 받은 경우 1년간 재등록 가능
(3) 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자
최대 30일 (단, 복잡선청성심기형 및 심장이식은 최대 60일)
나. 신청절차
의료급여기관에서 발급받은 '의료급여(암 희귀, 중증난치 결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서'를 시군구/읍면동에 제출
4. 건강보험 본인부담제도
가. 본인부담 기준
(1) 관련근거
국민건강보험법제44조, 국민건강보험법 시행령에 따라서 국민건강보험의 환자 본인이 급여 의료비의 일부를 부담하는 제도이며, 일반환자의 경우 20% 정도입니다. 의료보험이 적용되는 것을 말합니다.
(2) 본인부담금 종류
본인부담금은 본인 일부부담, 본인전액부담, 그리고 비급여 본인부담등으로 크게 나눌수 있습니다. 그중 입원치료 시에는 의료비의 20% + 식대의 50%를 부담하게 됩니다.
입원 중 보건부장관이 정하는 의료 장비를 사용하면 건강보험 적용여부에 따라 자기 부담률이 50%~90%까지 정해져 있습니다.
나. 환자본인 부담 의료비
(1) 전액본인부담제도
보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우에 보건복지부 장관의 명령으로 요양급여비용의 전체를 환자본인이 부담하는 제도입니다. 이 전액본인부담비용은 본인부담금 상한제, 본인일부 부담산정특례에는 적용되지 않습니다.
(2) 비급여 본인부담금
비급여 본인부담금은 건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 항목으로, 비급여 진료비용은 병원이 자체적으로 금액을 정하기 때문에 병원마다 차이가 있을 수 있습니다. 한마디로 부르는 게 값입니다.
(3) 선별급여의 본인부담금
2014년 7월에 도입이 됐고 건강보험 재정 제한으로 나온 제도입니다. 선별급여는 급여와 비급여 중간위치 정도입니다. 경제성 또는 치료효과성이 불확실하거나 경제성이 낮아도 건강회복에 잠재적인 이득이 있는 경우 등에 예비적인 요양급여인 선별급여로 적용하고 있습니다.
여기서 주목할 점은 선별급여의 본인부담금은 본인부담상한제나 산정특례 적용에는 제외된다는 부분이 중요합니다. 선별급여의 본인부담률의 적용기준은 50%, 80%, 90% 등이 있습니다
보험금 청구서류, 실손의료비보험 구비서류
보험금 청구서류가 무엇인지 궁금하다면, 아래 내용을 천천히 읽어보시면 간단하고 명료하게 보험금 청구서류, 구비서류에 대해 안내드리겠습니다. 이번에는 상해입원, 상해통원, 질병입원, 질
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5. 유병력자 실손의료보험 필요성
가. 산정특례도 본인부담이 많다
여기서 주목해야 할 것은 산정특례를 받아도 환자본인 부담의료비, 비급여의료비, 선별급여 의료비는 산정특례에 적용이 안된다는 것입니다. 따라서 중증, 희귀 난치성질병의 경우 의료비 부담이 큽니다.
나. 유병력자 실손의료보험 개요
(1) 정의
유병력자 실손의료보험은 기왕력이 있는 피보험자가 질병·상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 본인이 실제로 부담한 의료비를 보상하는 상품입니다.
(2) 의료비 보상 범위
국민건강보험법에서 정한 '요양급여' 또는 의료급여법에서 정한 '의료급여 중 본인부담금' 및 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 '비급여의 합계액'에서 약관에서 정한 자기부담금을 제외한 금액을 보상합니다.
따라서 산정특례 환자의 경우 유병력자 실손의료보험으로 추가되는 의료비를 지원받는 것이 좋을 것입니다.
나. 유병력자 질병실손의료담보 보상기준
(1) 질병입원
피보험자가 질병으로 병원에 입원하여 치료를 받은 때, 연간 5천만원 한도액으로, 보장대상의료비에서 공제금액(=Max [보장대상의료비의 30%, 최소 자기 부담금])을 뺀 금액 · 최소 자기 부담금: 10만 원을 우선 공제합니다.
(2) 상급병실료 차액보장
입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액을 지급합니다.
(3) 질병통원
피보험자가 질병으로 병원에 통원하여 치료를 받은 때 (처방조제 제외), 회당 20만 원, 연간 180회 한도로, 보장대상의료비에서 공제금액(=Max [보장대상의료비의 30%, 최소 자기 부담금])을 뺀 금액 · 최소 자기 부담금: 2만 원을 우선 공제합니다.
유병력자 실손 보험금 청구 시 필요한 서류는 아래 버튼을 클릭하세요
6. 맺음말
산정특례를 통해 다양한 형태의 의료지원제도 및 대상자를 지원하고 있습니다. 하자만 그만큼 다양한 치료 및 약제구입이 필요한 상태입니다.
따라서 중증질환특례자 또는 희귀난치성환자분들은 유병자 실손의료보험으로 더 많은 의료비 지원을 받아야 할 것으로 보입니다.
건강을 잘 관리하셔서 제도의 혜택을 많이 누리기를 바랍니다.
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