뇌경색(I63)으로 쓰러져 뇌내출혈이 발생하고, 외상성 경막하 출혈로 장해를 입거나, 사망한 경우, 뇌경색과 경막하 출혈 중 어떤 원인이 사망의 직접원인이 될까요? 보험에서는 어떻게 처리가 되는지 알아보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 뇌경색증으로 보험 가입
2. 낙상사고 발생과 두개골 수술
3. 뇌내출혈과 경막하출혈(S06)
4. 사망원인 정밀 분석
5. 상해사망과 질병사망
6. 손해사정
1. 뇌경색증으로 보험 가입
가. 계약전 알릴의무
통상의 운전자보험은 '상해성' 보험으로 일반적인 질병이 있어도 계약전 알릴의무에 따라 피보험자가 가진 질병을 알릴의무(상법상 고지의무)를 이행하더라도 웬만한 보험에서는 가입이 되는 경우가 많습니다.
물론 모든 보험은 가입 시점에 인수기준이 다르기 때문에 달라질 수 있지만, 운전자보험과 같은 상해보험에선 특히 알려야 할 질병을 일부러 숨기고 가입하지 않기를 바랍니다.
나. 운전자보험 가입
사례로 10년 전 뇌경색증으로 쓰러진 후 정기검사를 받으며, 혈전용해제를 정기적으로 먹던 피보험자가 운전자상해보험을 가입하면서, 그 외의 특별한 증상이 없어 운전자보험을 가입하게 되었습니다. 상해사망과 상해후유장해를 기본계약으로 하고, 가입금액은 5천만 원을 가입하였습니다.
운전자보험인만큼 '질병성' 담보는 가입하지 않았으며, 상해성담보와 운전자보험의 교통사고처리지원금, 변호사비용담보, 부상위로금 등을 가입하였습니다.
2. 낙상사고 발생과 두개골 수술
가. 낙상사고
(1) 손목골절
62세인 피보험자는 화장실에서 넘어지면서 손목을 짚어 손목 통증과 허리를 다치는 등 화장실 낙상사고를 당하고, 가족의 도움으로 병원에 방문하여 손목과 허리를 CT검사하였습니다.
그 결과 손목의 골절과 허리의 염좌가 발생하였습니다. 손목의 캐스트를 착용하고, 허리에 물리치료를 받고 집으로 귀가하였으나, 점점 허리보다 머리가 더 아파왔습니다.
(2) 뇌 이상 발생
집에서 저녁이 되자 점점 머리가 아파오고, 구토가 발생하였으며, 증상이 더 심해지자 다시 병원으로 후송되어 머리부위 CT를 촬영한 결과 우측 뇌 대뇌 겸 급성 경막하 출혈, 우측 전두엽 출혈성 타박상 등이 발견되었습니다.
나. 두개골 수술 시행
(1) 두개골감압술(Craniectomy) 시행
두개골 감압술(Craniectomy)은 두개골의 일부를 제거하여 뇌에 공간을 제공하고 압력을 감소시키는 수술적 치료 방법입니다. 이 수술은 뇌의 부피 증가나 뇌압 상승으로 인한 뇌 손상을 예방하거나 최소화하기 위해 시행됩니다.
(2) 적응증
ㅁ 뇌부종(Brain edema): 뇌 조직의 부종으로 인해 뇌압이 증가하는 경우, 뇌의 부피를 감소시키기 위해 두개골 감압술이 필요할 수 있습니다.
ㅁ 중증 외상성 뇌손상(Severe traumatic brain injury, TBI): 머리에 심각한 충격을 받아 뇌압이 상승하는 경우, 이를 조절하기 위해 수술이 필요할 수 있습니다.
ㅁ 뇌졸중(Stroke) 후의 뇌압 상승: 특히 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic stroke)이나 대뇌경색(Cerebral infarction)으로 인한 뇌부종이 심각한 경우, 두개골 감압술을 통해 뇌압을 감소시킬 수 있습니다.
ㅁ 뇌수막염(Meningitis)이나 뇌염(Encephalitis) 등의 감염성 질환에서 발생하는 뇌압 상승: 이러한 질환으로 인해 뇌압이 증가하고, 뇌 손상이 우려되는 경우에도 고려될 수 있습니다.
3. 뇌내출혈과 경막하 출혈
가. 진단
(1) 외상성 지주막하출혈(Traumatic Subarachnoid Hemorrhage, tSAH)
뇌 외상 후 발생한 두통, 의식 수준 변화, 구토, 발작 등의 증상이 나타나고, 뇌 영상 검사에서 지주막하 공간에 출혈이 확인되면 진단합니다.
(2) 외상성 경막하출혈(Traumatic Subdural Hemorrhage, tSDH)
머리에 외상을 입은 후 의식 수준의 변화, 반신 마비, 언어 장애 등의 증상이 나타나고, 뇌 영상 검사에서 경막하 공간에 출혈이 확인되면 진단합니다.
나. 검사 및 증상
(1) 검사방법
ㅁ 컴퓨터단층촬영(CT) 스캔: tSDH의 진단에 가장 흔히 사용되며, 출혈의 위치와 크기를 정확히 파악할 수 있습니다.
ㅁ 자기공명영상(MRI): CT보다 더 세밀한 영상을 제공하여, 출혈뿐만 아니라 주변 조직의 손상을 평가하는 데 유용할 수 있습니다.
(2) 증상
갑작스러운 두통, 의식 저하, 구토, 발작, 경직(목이 뻣뻣해지는 현상) 등이 나타나거나, 심한 경우 의식 수준의 변화, 한쪽 몸의 약화나 마비, 언어 장애, 기억 상실, 혼란 등이 나타날 수 있습니다.
4. 사망원인 정밀분석
가. 보험가입 전 질병
(1) 뇌경색증
피보험자는 보험가입 10년 전 뇌경색증으로 진단을 받았으며, 낙상사고 전까지 정기적인 약을 먹고 있었습니다. 증상의 변화는 특별히 없었지만, 약간의 편마비와 척추의 협착증 및 만곡증 등은 있었습니다.
(2) 낙상사고와 관계
낙상사고 전 뇌경색증이 더 심해져 낙상의 주요 원인이 되었는지, 낙상사고로 인해 두개골 골절이 발생했는지를 알아보기 위해 사고전후의 검사 및 결과에 대해 비교 분석하고, 정밀확인을 했습니다.
나. 의료분석
(1) 가입 전 뇌경색증(I63.9) 상태
피보험자는 편마비 및 뇌경색증으로 기존 정기적인 통원치료를 하였으며, 그 병원의 마지막 뇌 MRI에서 전두엽의 diffusion 고신호 강도, ADC 저 신호 강도가 발생하여 급성 뇌경색병변이 발생한 것은 10년 전이었습니다. 하지만 이후에는 특별한 경색의 영역이 넓어지거나 변화는 없었습니다.
(2) 낙상 후 경막하출혈(S06.5) 진단
피보험자는 사고 후 뇌 CT 결과 심한 뇌부종으로 대뇌 좌측을 밀고 있었고, MRI결과에서는 뇌출혈 외에 급성 뇌경색까비 발견되는 등 문제가 보였기 때문에 두개골 감암술을 시행하였습니다.
5. 상해사망과 질병사망
가. 상해와 질병을 구분하는 이유
(1) 보험적용 여부
통상의 손해보험에서는 상해사고와 질병을 구분합니다. 따라서 사망사고의 경우에도 교통사고나 일상생활사고는 암이나 뇌졸중과 같은 질병과 구분됩니다.
이는 생명보험에서 '재해'로 상해와 질병을 통합해서 보험료를 산출하고, 사고처리를 하는 것과 달리 손해보험의 보험료 산출 방식이 다르기 때문에 구분하는 것입니다.
(2) 상해사고와 질병 구분
상해사고는 상해사고의 기본 요건인 '급격성', '우연성', '외래성'의 3가지 요건을 갖춰야 합니다. 따라서 상해사망의 경우에도 상해사고의 요건을 만족해야 상해사망에 해당된다고 할 것입니다.
나. 상해사망 여부
(1) 낙상사고 발생
본 사고는 화장실에서 넘어지는 객관적인 사고가 발생했으며, 사고 당일 손목골절 확인 후 점점 상태가 악화되어 머리 CT촬영 결과 급격한 출혈이 확인되어 낙상사고로 인한 두개골골절 및 출혈이라는 것이 객관적 사실로 증명됩니다.
(2) 의료정밀 검토
뇌 CT와 MRI에서도 외상의 흔적과 외상 사고에서 빈번히 발생하는 경막하출혈과 조점성출혈인 뇌내출혈이 관촬되고, 과거 뇌경색이 있었다 하더라도 과거 뇌경색과 이번 사고의 급성 뇌경색은 출혈부위가 좌, 우로 다르고, 외상성으로 인한 뇌출혈이 유발된 것으로 서로 독립된 병변으로 보입니다.
최종적으로 이번 사고는 상해성 사고로, 사망과 인과관계가 있는 것으로 판단됩니다.
두개골수술 이후 보험금 청구 시 필요한 서류는 아래 버튼을 클릭하세요
6. 손해사정
따라서 피보험자가 운전자상해보험에 가입한 아래 담보들에 대해 보상이 될 것으로 판단됩니다.
| 담보 | 지급기준 | 가입금액 | 보험금 지급액 |
| 상해사망담보 | 상해사고로 사망시 | 5천만원 | 5천만원 |
| 중증상해뇌출혈진단금 | 상해사고로 뇌출혈 발생 시 | 2천만원 | 2천만원 |
| 특정상해수술보험금 | 상해사고로 특정수술 시 | 1천만원 | 1천만원 |
| 골절담보 | 상해사고로 골절 발생 시 | 5십만원 | 5십만원 |
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