해외여행 중 십자인대 파열로 진단코드 S835를 진단받고 슬관절 후유장해로 보험금을 청구하는 방법에 대해서 사례를 들어 알아보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 십자인대 파열 (S835) 사고
2. 십자인대 개요
3. 십자인대의 치료방법
4. 십자인대 파열의 후유장해
5. 사례에 대한 손해사정
가. 십자인대 파열사고 및 진단확인
나. 손해사정 보험금산정
6. 십자인대 후유장해 보상받는 팁
7. 맺음말
1. 십자인대 파열 사고와 보험의 보장가능성
가. 사고 발생
피보험자는 2023년 4월 해외여행 중 호텔 계단을 내려오던 중 발을 잘못 딛는 사고로 오른쪽 무릎 통증이 발생하였습니다. 그러나 해외여행 중이고, 단순히 접질린 정도로 생각을 하고 통증을 참으며 여행을 마쳤습니다.
그러나 사고 후 1주일이 지나도록 통증은 점점 증가되어, 정형외과에 방문하여 무릎 X-RAY 검사결과 우측 슬관절 십자인대 파열이라는 진단을 받고, 수술과 7일간의 입원 치료를 받았습니다.
나. 보험 보장 여부
피보험자는 해외여행 중 호텔 계단에서 넘어져 슬관절을 다치며, 십자인대 파열로 인한 인대재건술까지 한 경우입니다. 이 경우 상해보험에서는 담보가입에 따라 상해수술, 상해입원, 상해후유장해 등의 담보에 대해서 보상이 가능할 것으로 예상됩니다.
상해수술의 경우 최근 보험상품에서는 '상해00대수술' 등으로 특정상해에 대해 추가수술담보도 있습니다.
입원일당의 경우에도 '종합병원상해입원일당', '상해입원3일이상' 등으로 입원일당이 구분돼 있으며,
상해후유장해의 경우에는 '80%이상', '50% 이상' 또는 '3% 이상' 등으로 후유장해 지급률에 따라 상해후유장해담보가 구분되기도 합니다.
2. 십자인대 개요
가. 십자인대 구분
십자인대는 무릎 관절의 중요한 구조물 중 하나로, 무릎의 안정성을 유지하는 데 필수적인 역할을 합니다. 십자인대에는 전방 십자인대(ACL, Anterior Cruciate Ligament)와 후방 십자인대(PCL, Posterior Cruciate Ligament)의 두 가지가 있으며, 각각 다음과 같은 기능을 수행합니다.
나. 십자인대 기능
(1) 전방십자인대 (ACL)
주요 기능: 무릎 관절의 전방으로의 과도한 이동을 제한합니다. 즉, 대퇴골이 경골보다 앞으로 지나치게 움직이는 것을 방지하여 무릎의 전방 안정성을 유지하는 데 중요한 역할을 합니다.
추가적 역할: 무릎 관절의 회전 안정성에도 기여합니다. 특히, 무릎이 굽혀진 상태에서의 내외반 회전을 조절하는 데 도움을 줍니다.
(2) 후방십자인대 (PCL)
주요 기능: 무릎 관절의 후방으로의 과도한 이동을 제한합니다. 대퇴골이 경골보다 뒤로 지나치게 움직이는 것을 방지하여 무릎의 후방 안정성을 유지하는 데 중요한 역할을 합니다.
추가적 역할: PCL 역시 무릎의 회전 안정성에 기여하며, 특히 무릎이 완전히 펴진 상태에서의 안정성을 유지하는 데 중요합니다.
3. 십자인대의 치료방법
가. 비수술적 치료방법
(1) 초기 대응
부상 직후에는 RICE 원칙(휴식, 얼음찜질, 압박, 고정)을 적용하여 부종과 통증을 관리합니다.
(2) 재활 운동
부기와 통증이 줄어들면 근력 강화 및 유연성 향상을 위한 물리치료와 재활 운동을 시작합니다.
(3) 기능적 치료
특정 활동이나 스포츠로 복귀하기 위한 맞춤형 운동 및 기능적 치료를 진행합니다.
(4) 장점과 단점
- 장점 : 수술의 위험과 부작용을 피할 수 있습니다. 회복 기간이 비교적 짧을 수 있습니다.
- 단점 : 심한 파열의 경우, 불안정성이 계속될 수 있습니다. 장기적으로 관절염으로 발전할 위험이 있습니다.
나. 수술적 치료
(1) 수술 준비
수술 전 철저한 검사와 평가를 통해 환자의 상태와 필요에 맞는 수술 방법을 결정합니다.
(2) 수술
대부분의 경우 관절경을 사용한 수술로, 손상된 십자인대를 복구하거나 대체 물질로 재건합니다.
(3) 회복 및 재활
수술 후 초기에는 무릎을 보호하면서 부기와 통증을 관리합니다. 이후, 점진적으로 재활 운동을 시작하여 근력을 회복하고 무릎의 기능을 개선합니다.
(4) 장점과 단점
-장점 : 무릎의 안정성을 회복할 수 있습니다. 장기적으로 관절의 기능을 보존하고 관절염 발생 위험을 줄일 수 있습니다.
- 단점 : 수술적 합병증(감염, 혈전 등)의 위험이 있습니다. 재활 과정이 길고, 일상으로 복귀하기까지 시간이 필요합니다.
4. 십자인대 파열의 후유장해
가. 장해분류표 규정
무릎의 십자인대가 파열되어 후유장해가 발생할 경우에는 상해보험의 장해분류표 중 '9. 다리의 장해' 항목에서 장해판정기준을 규정하고 있습니다. 십자인대 파열로 인한 후유장해는 대부분 '동요장해'로 판정될 수 있습니다.
나. 장해분류표 상 다리의 후유장해
다. 장해판정기준의 동요장해
다리관절 기능의 동요장해(관절이 흔들리거나 움직이는 것)는 '심한 장해', '뚜렷한 장해'와 '약간의 장해'로 구분됩니다.
| 구분 | 동요장해 판정기준 |
| 기능의 심한 장해 | 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절이 있는 경우 |
| 기능의 뚜렷한 장해 | 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절이 있는 경우 |
| 기능의 약간의 장해 | 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절이 있는 경우 |
5. 사례에 대한 손해사정
가. 십자인대 파열 사고 및 진단 확인
(1) 상해사고 여부
피보험자는 40대 남자, 회사원으로 가족여행으로 해외여행 중 사고 발생하였습니다. 사고 전 특별한 슬관절 부분의 질병이력이나, 다른 사고 발생이 없었습니다. 따라서, 이번 사고는 상해사고에 해당됩니다.
따라서, 상해사고와 관련된 '상해성 담보'가 보험금 지급대상이 될 수 있으며, 질병성 담보는 제외됩니다. 통상의 손해보험의 경우, 상해와 질병은 구분되며, 생명보험의 경우에는 상해와 질병을 통합해 '재해'라는 용어를 사용하는 담보는 상해와 질병 어느 쪽도 되는 경우가 있습니다.
(2) 상해 진단 확인
본 진단서는 사고진단서로, 피보험자의 현재 다친 후 상태를 진단한 내용입니다. 이번 사고의 직접적인 결과로 전방십자인대가 파열되었고, 그로 인해 수술적 치료를 하였습니다.
(3) 후유장해 진단 확인
후유장해 진단은 상해나 질병의 발생 이후 그 상해 또는 질병에 대하여 치유를 한 이후에도, 신체에 증상이 여전히 남아 있는 영구적인 정신, 또는 육체의 지속적인 훼손된 상태 또는 기능상실 상태를 말하는 것입니다.
후유장해 진단서에서 2023년 4월에 수상을 하고, 수술 및 치료를 하였으나, 증상이 계속 남아 있는 상태가 되자 후유장해진단서를 발급받았습니다.
여기서 약관에서 말하는 '치유된 후'의 약 6개월간의 치료 이상의 기간을 요하는 상태로 보시면 좋을 거 같습니다.
이번 피보험자는 4월에 수상을 하고, 12월에 후유장해 진단서를 발급받았기 때문에 치료된 후이 정의에 부합한다고 볼 수 있을 것입니다.
또한 슬관절의 동요장해를 평가할 때는 다친 다리(환측)와 다치지 않은 다리(건축)의 동요정도를 비교하여 측정하는데, 이번 사례를 보면, 다친 우측의 다리는 12mm, 좌측의 다리는 1mm의 동요가 있어, 11mm의 차이로 볼 때, 장해분류표상의 '한 다리의 3대 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때'에 해당되어 장해지급률이 10%에 해당됩니다.
따라서, 본 후유장해진단서는 평가내용이 정상적이라고 보입니다.
나. 손해사정 보험금 산정
| 담보명 | 지급사유 | 가입금액 | 지급예상금액 |
| 상해수술담보 | 상해사고로 수술할 경우 | 500,000 | 500,000 |
| 상해입원일당(3일이상)담보 | 상해사고로 3일이상 입원할 경우 (입원일수X가입금액) |
20,000 | 5일X20,000 |
| 상해후유장해(3%이상)담보 | 상해사고로 후유장해 발생시 (가입금액X후유장해지급률) |
1억원 | 1억원X10% |
6. 십자인대 파열 시 후유장해 보상받는 팁
가. 후유장해 청구 방법
십자인대가 파열될 정도의 사고가 발생할 경우에는 대부분 십자인대뿐만 아니라 관절을 구성하고 있는 다른 인대 또는 반월상연골(반달연골)이라고 하는 연골도 손상을 받을 수 있습니다. 또한 인간의 직립보행으로 인한 인대와 반달연골의 자연적인 손상이 발생할 수 있습니다.
만약 수술을 해야 할 경우에는 정형외과에서 정밀검사를 거쳐서 내시경적 수술이 가능하다면 그런 방법의 수술을 하시고, 6개월간 재활전문의원이나 수술한 병원의원에서 물리치료와 재활치료를 잘 받도록 합니다. 그럼에도 불구하고, 정상적인 운동범위가 나오지 않는 경우에는 즉시 후유장해진단서를 발급받아 보험사에 청구하시면 될 거 같습니다.
후유장해진단서는 일반 진단서보다 발급비용이 좀 더 비쌉니다. 통상 10만 원 전후로 될 가능성이 있습니다.
나. 후유장해 청구서류 안내
**수술 이후 보험금 청구 시 필요한 서류는 아래 버튼을 클릭하세요
7. 맺음말
십자인대 파열로 인한 슬관절 후유장해 보상받는 방법에 대해서 알아보았습니다. 슬관절인 무릎은 단순히 아래 정강이뼈에 위 허벅지뼈가 올라가 있는 형태의 굉장히 불안전한 관절입니다.
그렇기 때문에 여러 인대가 붙잡아주고 있고, 관절에는 반달연골이 있습니다. 구조상 작은 충격에도 손상되기 쉬운 조직이며, 한 번 손상을 입으며 회복하는데 오랜 시간이 걸리거나, 영원히 완전한 회복은 불가능할 수도 있습니다.
평소 걷기 운동이나 다리 운동을 통해 슬관절의 인대를 튼튼하게 하고, 근육을 강화하여 슬관절을 오래도록 건강하게 사용할 수 있도록 준비해야 하는 것이 가장 중요합니다.
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