전립선증식증이 심해져 전립선결찰술(유로리프트)을 시행한 환자가 질병수술비 보험금을 청구하는 사례에 대해 질병과 보험금에 지급에 대해 알아보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 전립선결찰술 시행 사례
2. 전립선증식증 증상 및 원인
3. 전립선증식증 진단 기준 및 검사
4. 전립선결찰술의 원리 및 장단점
5. 수술 및 입원 보험금 손해사정
6. 맺음말
1. 전립선결찰술(유로리프트) 시행 사례
가. 사례
피보험자 A 씨는 62세 남자로, 6개월 전부터 야뇨증상 및 잔뇨감이 심해져 자택 인근 비뇨기과에 통원치료를 하였습니다. 하지만, 증상의 호전이 없이 지내던 중 골프 동반자의 말에 따라 대학병원에 방문하여 검사를 하였습니다.
대학병원에 방문하여 검사를 한 결과 전립선증식증, 혈뇨, 전립선염 등의 진단으로 통원치료를 하던 중 전립선에 대해 결찰술을 시행하자는 주치의 소견을 받고, 통원 1개월만에 수술을 시행하였습니다.
나. 전립선결찰술(유로리프트) 보험금 청구
전립선증식증(양성 전립선 비대증, Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)은 나이가 들면서 전립선이 비대해지는 상태를 말합니다. 이는 중년 이상의 남성에게 흔히 발생하며, 전립선이 커지면서 요도를 압박하여 여러 가지 배뇨 문제를 유발할 수 있습니다.
피보험자는 10년전부터 가입해 오던 질병보험에 질병수술담보, 질병입원일당담보 및 질병실손의료비입원'통원담보가 있어 이에 대해 보험금을 청구하였습니다. 수술담보, 입원일당, 실손의료비는 보상이 될까요?
이를 위해서 먼저 전립설결찰술이 발생한 원인 및 질병치료 목적의 수술인지 확인해 보겠습니다.
2. 전립선증식증 증상 및 원인
가. 전립선증식증(N400) 증상
(1) 빈뇨(Frequency)
소변을 자주 보는 증상으로, 특히 밤에 자주 일어나는 야간뇨(Nocturia)가 포함됩니다. 가끔 갑자기 소변이 마려워 참기 어려운 증상입니다.
(2) 약한 소변 줄기(Weak Stream)
소변 줄기가 약하고, 가늘며, 힘이 없는 증상입니다. 또는 배뇨 후 방울 소면으로 방울이 계속 나오는 증상이 있습니다.
(3) 잔뇨감(Incomplete Emptying)
소변을 본 후에도 방광에 소변이 남아 있는 느낌이 드는 증상입니다. 더불어 소변을 보는 도중에 흐름이 중단되었다가 다시 시작되는 증상입니다.
나. 원인
(1) 호르몬 변화(Hormonal Changes)
남성 호르몬인 테스토스테론(Testosterone)과 디하이드로테스토스테론(Dihydrotestosterone, DHT)의 균형 변화가 전립선 세포의 증식을 유도할 수 있습니다.
(2) 연령(노령)
나이가 들수록 전립선증식증의 발병률이 높아지며, 특히 50대 이상의 남성에게 흔히 발생합니다.
(3) 유전적 요인(Genetic Factors)
가족력에 따라 전립선증식증의 발병 위험이 증가할 수 있습니다.
3. 전립선증식증 진단 기준 및 검사
가. 전립선증식증 검사
(1) 문진(History Taking) 및 신체검사(Physical Examination)
환자의 배뇨 증상에 대한 자세한 문진과 전립선의 크기와 상태를 확인하기 위한 직장 수지 검사(Digital Rectal Examination, DRE)를 시행합니다.
(2) 소변 검사(Urinalysis) 및 혈액 검사(Blood Tests)
ㅁ 감염, 혈뇨, 기타 비뇨기계 문제를 확인하기 위해 소변 검사를 시행합니다.
ㅁ 전립선 특이 항원(PSA, Prostate-Specific Antigen) 수치를 측정하여 전립선암의 가능성을 평가합니다. PSA 수치가 높을 경우 추가 검사가 필요할 수 있습니다.
(3) 요속 검사(Uroflowmetry)
소변의 흐름 속도를 측정하여 요도 폐색의 정도를 평가합니다. 최대 요속(Qmax)이 낮으면 폐색이 의심됩니다.span>
나. 전립선증식증 진단 기준
(1) 국제 전립선 증상 점수(IPSS, International Prostate Symptom Score)
환자의 배뇨 증상을 7가지 항목으로 평가하여 점수를 매깁니다. 점수에 따라 증상의 경중을 판단합니다.
| 점수 | 정도 |
| 0-7 | 경증 |
| 8-19 | 중등도 |
| 20-35 | 중증 |
(2) 잔뇨량 측정(Postvoid Residual Volume, PVR)
초음파를 이용해 소변을 본 후 방광에 남아 있는 소변의 양을 측정합니다. 잔뇨량이 많으면 배뇨 장애가 의심됩니다.
(3) 경직장 초음파(Transrectal Ultrasound, TRUS)
전립선의 크기와 구조를 평가하기 위해 시행합니다. 전립선의 크기가 커져 있을 경우 전립선증식증일 가능성이 높습니다.
4. 전립선결찰술의 원리 및 장단점
가. 전립선결찰술의 원리
(1) 정의
전립선결찰술(전립선 스테이플링, Prostate Urethral Lift, PUL)은 전립선 비대증(BPH, 양성 전립선 비대증) 치료를 위한 최소 침습적 수술 방법 중 하나입니다. 이 절차는 전립선이 요도를 압박하여 발생하는 배뇨 곤란 증상을 완화하기 위해 시행됩니다
(2) 원리
전립선결찰술은 ① 먼저 국소 마취나 경막외 마취를 사용하여 시술 부위를 마취를 하고, ② 요도를 통해 특수기구를 삽입하여, ③ 전립선 조직을 요도로부터 멀리 당겨 ④ 작은 스테이플(결찰) 또는 임플란트(결찰)를 이용하여 고정함으로써 요도를 넓혀주는 방식입니다.
이를 통해 소변 흐름이 원활해지고 배뇨 증상이 완화됩니다.
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나. 전립선결찰술의 장단점
(1) 장점
ㅁ 최소 침습적: 절개가 없고, 비교적 간단한 절차로 회복이 빠르기 때문에 입원기간도 짧습니다.
ㅁ 성 기능 보존: 다른 전립선 비대증 치료법에 비해 성 기능 부작용이 적습니다.
(2) 단점
ㅁ 일시적인 배뇨 곤란: 시술 후 일시적으로 혈뇨 또는 배뇨가 어려울 수 있습니다.
ㅁ 감염: 감염 위험이 있으므로 항생제를 투여할 수 있거나, 결찰이 제대로 작동하지 않을 수 있습니다.
5. 수술 및 입원 보험금 손해사정
가. 사례 작용
(1) 진단 확인
피보험자의 진단서의 진단명은 '합병증을 동반하지 않은 전립선의 비대(양성)'이며, 진단코드는 'N400'으로, 전립선 부피 48ml 전립선 비대증으로 유로리프트 수술을 시행한 것으로 나옵니다.
(2) 국제전립선증상점수(IPSS) 19점 및 PSA 수치 0.46
IPSS 점수가 19점이면, '중등도'로 판단됩니다. 또한 PSA 수치는 전립선암과 관련된 것으로 전립선암 증상은 없을 것입니다.
나. 보험금 손해사정
(1) 질병수술 인정
피보험자는 50세 이상의 전립선 용적이 48ml로 IPSS 점수가 19점으로 측정되어 외측엽 전립선 비대증 환자에 대한 유로리프트 전립선절제술 시행한 것은 정상적인 치료 목적의 수술로 판단됩니다.
또한 수술시간에 대한 마취의 경우 적절한 시간(수면내시경에 준하는 1~2시간 정도)으로 수술을 완료한 상태입니다. 따라서 2일간의 입원 중 수술을 시행한 것은 특이사항 없을 것으로 판단됩니다.
다만, 전립선결찰술의 이식형결찰사를 이용한 수술의 경우, 건강보험심사평가원 2016.5.02 고시에 따라 비급여로 의료비에 대한 손해사정 심사를 합니다. (**이유 : 전립선비대증 환자 중 기존 내시경 수술을 원하지 않는 환자를 대상으로 고시되었고, 시술 후 증상개선효과가 기존 치료방법에 비해 낮고, 시술비용이 최대 7배 이상 고가인 점을 이유로 '비급여'로 결정함)
(2) 보험금산정
| 담보 | 지급사유 | 가입금액 | 보험금 산정 |
| 질병수술비담보 | 질병 치료목적의 수술 시행한 경우 |
30만원 | 30만원 |
| 질병입원일당담보 | 질병 치료목적의 입원 시 1일당 가입금액 |
1일당2만원 180일 한도 |
4만원 |
| 질병입원의료비담보 | 질병으로 인한 입원의료비 지급 시 가입금액 한도내 | 3,000만원 | 1,174만원 |
6. 맺음말
전립선증식증이 심해져 전립선결찰술(유로리프트)을 시행한 환자가 질병수술비 보험금을 청구하는 사례에 대해 질병과 보험금에 지급에 대해 알아보았습니다.
전립선증식증, 비대증이 발생한 경우 환자의 신체 및 증상에 맞는 수술방법을 골라 적절한 치료를 하시는 것이 가장 좋을 것 같습니다.
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