관상동맥 조영술로 협심증 고지의무위반 후 뇌경색 보상여부

보험은 우연한 사고와 질병에 대해 보험혜택을 주는 제도이지만, 관상동맥 조영술로 협심증을 미리 알았지만, 고지의무를 위반하고 보험을 가입한 이후 뇌경색이 발생할 경우 보상 사례를 알아보겠습니다.

---

▣ 목차 ▣

1. 보험가입 이전 질병 사례

2. 보험가입 후 뇌경색 사례

3. 고지의무 위반과 인과관계 여부

4. 뇌경색진단의 손해사정

5. 맺음말

---

 

 

 

 

 

1. 보험가입 이전 질병 사례

 

가. 협심증(I20.9) 발생

 

(1) 보험가입 5개월 전 진단

피보험자 A 씨는 감기증상이 심해져 코로나 의심되어 병원에 방문하였으나, 여러 가지 증상의 검사결과 진단명이 '상세불명의 협심증(I20.9)'라는 진단을 받았습니다.

 

(2) 검사 및 치료사실

피보험자의 검사 및 치료 결과는 아래와 같습니다.

ㅁ 심장초음파 : 좌심실 기능 정상
ㅁ 심장 CT 및 관상동맥 조영 : 좌전하행동맥( left anterior decending [coronary artery, LAD ) 30-40% 내강협착 의심소견, 석회화동반됨에 따라 1VD CAOD (LAD가 70% 이상 협착(stenosis)이 있어 관동동맥폐쇄성질환)이 의심된다는 소견 진단함

ㅁ 1VD  결과에 따라, 항응고제인 '아스피린프로텍트정'을 처방받고, 순환계용약 '듀오웰 정'을 180일(6개월) 간 투약
ㅁ 투약처방을 위해 병원에 외래통원은 7회를 하였음 (처방 및 검사)

※ 참고로 1VD 일 경우 약물치료, 2VD 일 경우 시술, 3VD 일 경우 수술 또는 CABG를 시행합니다.

 

---

【 협심증 】정보 바로가기

---

나. 보험 청약서 질문사항

 

(1) 계약 전 알릴 의무 사항

청약서의 질문사항인 '중요한 사항'에 대하여 "사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우에는 보험가입이 거절될 수 있으며, 특히 「중요한 사항」에 해당하는 경우 회사는 보험약관에 따라 보험계약을 일방적으로 해지할 수 있고, 이미 보험사고가 발생하였더라도 보험금 지급을 거절하는 등 보장이 제한될 수 있습니다"라고 규정하고 있습니다.

 

(2) 중요한 사항의 주요 내용

질문 1]  최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
1) 질병확정진단 2) 질병의심소견 3) 치료 4) 입원 5) 수술(제왕절개포함) 6) 투약

질문 5] 최근 5년 이내에 아래 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통 하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
     10대 질병이란  ①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ~~
1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원 4) 수술 5) 투약

---

출처; 금융감독원 보험업무자료, 청약서 설문서의 중요한 사항 바로가기

---

다. 알릴 의무 위반사항 체크

 

ⓐ 3개월 이내에 '1) 질병확정진단'을 받았으며, ⓑ 5년 이내에 10대 질병 중 '④협심증' 진단으로 '5) 투약'을 받았습니다.

따라서 피보험자 A 씨는 보험가입 전 알릴 의무 즉, 고지의무를 위반하였습니다.

 

ㅁ 심장질환 용어 :
AV - 심방심실의 atrioventricular
ASHD - 동맥경화성 심질환 arteriosclerotic heart disease
BP - 혈압 blood pressure
CABG -관상동맥우회로 이식술 coronary artery bypass graft
CAD- 관상동맥질환 coronary artery disease
CCU - 관상동맥질환집중 치료실 coronary care unit
CHF 울혈성 심부전 congestive heart failure
CPR - 심폐소생술 cardio pulmonary resuscitation
EKG - 심전도. electrocardiogram
IVC - 하대정맥 interior vena cava
LA - 좌심방 left atrium
LV - 좌심실 left ventricle
SOB -숨이찬 shortness of breath

---

2024.07.11 - [보상사례] - 죽상경화성 심장병으로 관상동맥조영술 보험청구

죽상경화성 심장병으로 관상동맥조영술 보험청구

---

 

2. 보험가입 후 뇌경색 사례

 

가. 뇌경색증(I63.9) 진단

 

(1) 뇌경색 증상 발생

피보험자는 보험가입 후 1년이 지난 시점에 일상생활을 하던 중 갑자기 30분 전부터 신체 우측이 전반적으로 힘이 빠지고, 감각이 떨어지며, 양측 시야가 좁아지는 증상을 느끼며, 잠시 의자에 앉아 있었으나, 두통이 심해시면서 응급실로 이동하였습니다.

 

(2) 뇌경색 진단

피보험자가 병원에 방문하여 머리 MRI와 MRA를 촬영하였으며, 목 부위의 통증도 있어 목에 MRA 도 추가 촬영을 하였습니다. 결과는 좌측 소뇌 및 해마 부위에 '급성 경색'이 발생하였고, 좌측 척추동맥에는 '형성부전'이 발생하였습니다.

 

나. 뇌경색 치료

 

(1) 투약

항응고제인 '아스피린프로텍트정', 동맥경화용제인 '플라빅스정', '로수젯정', 부정맥용제인 '인데놀정'을 처방받아서 복용하였습니다.

 

(2) 보험금 청구

보험가입 후 1년이 경과한 시점에 MRI 등 검사결과에 따라 뇌경색 진단을 받고, 처방 및 투약을 한 이후에 진단보험금을 청구하였습니다. 이 경우 어떻게 보상이 될까요?

---

【 뇌경색, 뇌졸중 】정보 바로가기

---

 

3. 고지의무 위반과 인과관계 여부

 

가. 고지의무 위반 조치

 

(1) 약관상 알릴 의무 위반의 효과

표준약관 제16조에선 알릴의무 위반을 할 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 계약을 해지할 수 있다고 하였습니다.

 

(2) 상법상 고지의무 위반 효과

상법 제655조 고지의무위반에 대해서는 "계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다"라고 규정하였습니다.

 

나. 고지위반과 보험사고의 인과관계 여부

 

(1) 약관의 규정

제6항에서 "알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤다는 것을 보험회사가 증명하지 못한 경우에는 보험금을 지급합니다"라고 규정되어 있어,

알릴의무를 위반한 내용과 이번 사고 발생한 내용에 인과관계가 없다면, 적어도 이번 발생한 사고의 보험금은 지급한다고 규정하였습니다.

 

(2) 상법의 규정

위 같은 조항에서 "고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다"라고 규정하여

표준약관과 마찬가지로 고지의무를 위반한 내용과 이번 사고 발생한 내용에 인과관계가 없다면, 적어도 이번 발생한 사고의 보험금은 지급책임이 있다고 규정하였습니다.

 

4. 뇌경색진단의 손해사정

 

가. 의무위반의 계약해지

 

(1) 중요한 사항 미고지 체크

피보험자는 위 내용으로 볼 때,

보험가입 시 청약서의 질문표에 있는 3개월 이내에 '1) 질병확정진단'을 받은 것과 5년 이내에 10대 질병 중 '④협심증' 진단으로 '5) 투약'을 받은 것으로 표준약관에 따라 '계약 전 알릴의무를 위반'하였으며, 상법에 따라 '고지의무를 위반' 하였습니다.

따라서, 이번 계약은 계약해지가 되고, 해지되는 날짜에 보험해지로 인한 해약환급금은 지급될 것입니다.

 

(2) 단서조항

만약, 보험설계사가 피보험자에게 "고지할 기회를 주지 않았거나 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때"에는 계약해지가 되지 않을 수 있습니다.

 

나. 보험금 지급여부

 

(1) 사고와 인과관계

피보험자 A 씨의 미고지 사항은 '협심증(I20.3)'이지만, 보험가입 후 1년이 경과한 시점에 보험금을 청구한 것은 '뇌경색(63.9)'입니다.

따라서 뇌경색의 원인으로 동맥경화, 혈전, 작은 동맥 막힘, 동맥박리, 응고장애 등이 있고, 뇌심혈관질환의 위험인자에 고혈압, 당뇨병, 심장병, 고지혈증, 흡연, 운동부족 등의 위험인자를 많이 보유할수록 뇌경색이 발생이 높을 가능성이 있습니다.

이번 피보험자의 경우에는 협심증과 관상동맥 협착증의 경우 일반적으로 보아 동맥경화의 변화는 뇌경색과 연관성이 많지만, 상당한 인과관계가 있는 지의 여부는 심장내과 전문의 등에게 확인이 필요해 보입니다.

 

(2) 보험금 산정

ㅁ 만약 알릴의무를 위한 한 협심증의 기초원인과 뇌경색의 인과관계가 있다는 전문의의 소견이 확정일 경우에는 보험금은 지급되지 않을 것이고, 계약은 해지될 것입니다.

그러나, 인과관계가 상당히 높지 않고, 여러 위험인자 중 하나인 경우엔 보험금이 지급될 수 있고, 계약은 해지될 것입니다.

 

 

6. 맺음말

 

이상으로 관상동맥 조영술로 협심증을 미리 알았지만, 고지의무를 위반하고 보험을 가입한 이후 뇌경색이 발생할 경우 보상 사례로 알아보았습니다.

보험은 무엇보다도 중요한 것이 여러 보험소비자의 정당한 권리를 보호하고, 우연한 사고에 대해 보상을 하는 사회제도로 존재합니다.

따라서, 보험가입 이전에 이미 진단이 있는 경우 정확한 알릴의무를 통해 정당하고 바르게 보험가입을 해야 본인도 보험보상으로 든든하고, 걱정 없는 미래가 보장될 수 있을 것입니다.

 

관상동맥 조영술로 협심증 고지의무위반 후 뇌경색 보상여부