병원에서 비타민이나 영양제를 수액으로 맞을 때 실손보험에서 보상받지 못하는 경우가 있는데, 어떤 경우에 보상받을 수 있는지 알아보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 비타민, 영양제 치료 사례
2. 비급여 주사제 보상기준
3. 실손보험금 손해사정
4. 맺음말
1. 비타민, 영양제 치료 사례
피보험자 A 씨는 유방암으로 인해 좌측 유방절제술을 하고 액와감시림프절제술 시행 후 항암 및 방사선치료를 하기 위해 준비 중인 환자입니다. 암으로 인해 수술을 하고 몸이 많이 허약해져, 구내염이 발생하고, 구역, 구토가 자주 발생하여, 입을 통한 식사가 힘들었습니다. 그 외에도 피부염, 습진으로 가려움증도 발생한 상태로 입원치료 중이었습니다.
그래서 환자의 수술 부위 상처의 빠른 회복 목적으로 비타민제인 '메리트씨주'를 처방받아 수액으로 비급여 상태로 주사를 맞았습니다. 이후 몸은 점차 회복되고 시간이 지나 보험금을 청구하였습니다. 이 경우, 비급여 주사제인 '메리트씨주'의 비용은 비타민제라는 이유로 보상이 되지 않을까요?
2. 비급여 주사제 보상기준
가. 보상가능한 경우
실손보험 약관에서는 원칙적으로 비타민제와 영양제를 '비급여' 형태로 치료 받을 경우 보상하지 않는다는 규정이 있습니다. 하지만, 단서 조항으로 '치료 목적'인 경우에는 경우에 따라 별도 보상을 하는 규정이 있는데, 대체로 아래와 같은 경우에는 보상을 받을 수 있을 것입니다.
(1) 금식이 필요한 수술을 한 경우 또는 수술 전에 환자의 금식으로 인해 영양보급을 해야 하는 경우
(2) 중증질환자로 상태의 호전 및 유지를 위해 보존적 치료를 지속적으로 해야 하는 경우
(3) 생후 1년 미만의 신생아 및 고령의 환자 등 정상적인 식사 힘든 경우
(4) 기타 치료목적으로 주사, 투약한 것이 소명/입증되는 경우
나. 보상 제외 경우
(1) 피로 및 권태 개선을 위한 식욕촉진, 눈 및 만성피로, 면역력저하개선을 위해 사용된 경우
(2) 비타민 및 영양상태 등 영양분의 부족을 예방 또는 단순 영양 유지요법으로 주사한 경우
(3) 미용목적, 성장 발육을 목적으로 주사한 경우
(4) 질병이 명확지 않은 상태로 사용된 비경구 영양치료
(5) 질병의 단순 증상완화를 목적으로 주사한 경우
(6) 기타 단순 영영 개선, 피로해소 등의 치료 목적 입증이 불가한 경우
3. 실손보험금 손해사정
가. 4세대 실손(21.7월 이후) 보상 특징
(1) 질병입원실손의료비
4세대 실손의료비의 특징은 국민건강보험에 적용되는 '급여'와 적용되지 않는 '비급여'에 대하여 구분하여 보상한도를 설정한다는 것입니다. 3세대 실손(17.4월 이후)의 경우 급여 비급여를 합쳐 5천만 원 한도 보상이지만, 4세대의 경우 급여와 비급여를 각각 구분하여 1천만 원, 3천만 원, 5천만 원으로 가입할 수 있고, 가입한 금액 한도 내에서 보상을 합니다.
따라서, 만약, 4세대 실손에서 5천만 원을 각각 가입했다면, 질병으로 입원 시 급여와 비급여가 각각 5천만원씩 병원비가 나왔다고 가정할 때, 3세대 실손은 5천만원 한도 내에서 1억에 대해 보상을 할 것이고,
4세대의 경우에는 각각 5천만원 한도내에서 자기 부담금, 보험인정되는 약품등을 계산해서 각각 지급되어 훨씬 많은 보상이 될 수 있습니다.
2024.08.28 - [보상사례] - 비급여 영양제, 비타민제, 아미노산제 디펩티벤주 실비보상 사례
비급여 영양제,비타민제, 아미노산제 디펩티벤주 실비보상 사례
비급여 영양제, 비타민제, 아미노산제인 디펩티벤주에 대해 병원에서 처방을 받고 난 후 실비보험에서 비급여 주사제로 보상을 받는 사례를 통해 알아보겠습니다.▣ 목차 ▣1. 영양제 실비보험
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(2) 급여 및 비급여 자기 부담금 선택
4세대 실손의 경우, 급여 20%, 비급여는 30%, 3대 비급여특약 30%로 각각의 자기 부담금이 따로 있습니다. 따라서, 3대 특약 중 비급여 주사제의 경우 자기 부담금 적용이 됩니다.
나. 보험금 손해사정
(1) 비급여주사제 인정여부
위 사례에서 피보험자는 유방암으로 인해 좌측 유방절제술을 하고 액와감시림프절제술 시행 후 항암 및 방사선치료를 하기 위해 준비 중인 환자입니다. 암으로 인해 수술을 하고 몸이 많이 허약해져, 구내염이 발생하고, 구역, 구토가 자주 발생하여, 입을 통한 식사가 힘들었습니다.
환자의 수술 부위 상처의 빠른 회복 목적으로 비타민제인 '메리트씨주'를 처방받아 수액으로 비급여 상태로 주사를 맞았습니다.라고 의사가 확인을 하고 비타민제를 사용했기 때문에 이것을 입증하는 소견서나 치료확인서 등으로 치료 목적임을 확인할 수 있기 때문에 비급여 주사제를 치료 목적으로 인정할 수 있을 것입니다.
(2) 보험금 산정
실손보험에서 '비급여 주사제' 특약담보에 보험가입금액을 250만 원 한도로 가입한 상태로, 지급한 비급여 주세 금액에 대해서는 자기 부담금을 제외하고 모두 인정받을 수 있을 것입니다.
4. 맺음말
병원에서 비타민이나 영양제를 수액으로 맞을 때 실손보험에서 보상받지 못하는 경우가 있는데, 어떤 경우에 보상받을 수 있는지 알아보았습니다.
비급여 주사제는 실손보험에서 보상을 받지 못하는 경우가 많은데, 치료 목적으로 주사제를 맞았을 경우에는 반드시 보험금 청구 시 제출 자료에 치료 목적임을 증빙하는 소견서나 차트 등을 제출하셔야 보험금 수익자는 지급을 받을 수 있을 것입니다.
참고하셔서 빠른 회복 하시기 바랍니다.
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