결절성 경화증(Tuberous Sclerosis Complex, TSC) 진단을 받은 아기가 발달지연이 되면서 '지적장애-심한 장애'로 국가장애 등록된 후 어린이보험에서 '언어장애진단비' 청구한 사례를 통해 보상여부를 알아보겠습니다.
▣ 목차 ▣
1. 결절성 경화증 원인 및 증상
2. 언어발달지연 치료과정 사례
3. 지적장애 - 심한장애 등록
4. 언어장애진단 보험금 청구
5. 3대장애진단 및 4대 장애진단 보험금 손해사정
6. 맺음말
1. 결절성 경화증 원인 및 증상
가. 결절성 경화증(Tuberous Sclerosis Complex, TSC) 정의
결절성 경화증(TSC)은 유전성 신경피부증후군으로, 여러 장기에 양성 종양이 발생하는 질환입니다. 이 질환은 다양한 증상과 징후를 나타낼 수 있으며, 주로 신경계, 피부, 신장, 심장, 폐 등을 포함한 여러 장기에 영향을 미칩니다.
나. 결절성 경화증 원인 및 증상
(1) 원인
결절성 경화증은 주로 TSC1 또는 TSC2 유전자 돌연변이에 의해 발생합니다. 이 유전자들은 세포 성장과 분열을 조절하는 단백질을 코딩하며, 돌연변이가 발생하면 세포의 비정상적인 성장이 일어나 종양이 형성됩니다. 이 질환은 상염색체 우성으로 유전될 수 있으며, 약 2/3의 경우에는 새로운 돌연변이로 인해 발생합니다.
(2) 증상
결절성 경화증의 증상은 매우 다양하며, 환자마다 다르게 나타날 수 있습니다. 주요 증상은 다음과 같습니다:
ㅁ 피부: 얼굴에 작은 붉은 점이나 결절(angiofibroma), 백색 반점(hypomelanic macules), 생식기나 엉덩이 부위의 섬유종(fibrous plaques)
ㅁ 신경계: 발작(seizures), 지적 장애(intellectual disability), 자폐 스펙트럼 장애(autism spectrum disorder), 행동 문제
ㅁ 신장: 신장 낭종, 혈관근육지방종(angiomyolipoma)
ㅁ 폐: 폐 림프관평활근종증(LAM)
ㅁ 눈: 망막 결절(retinal hamartoma)
2. 언어발달지연 치료과정 사례
가. 영유아 검진 시행
피보험자 A는 출생 5년차에 영유아검진을 시행하였습니다. 발달평가 결과에서 인지능력 및 언어능력 심화평가 권고를 받았습니다. 하지만, '구강구조 특이소견 없음'으로 기재되어 있어 신체적인 구조상의 문제는 아니었습니다.
나. 언어 진단평가 7.0세 시행
(1) 수용언어 및 표현언어 평가
| 구분 | 원점수 | 등가연령 | 백분위수 | 표준편차 |
| 수용언어 | 61점 | 6세 0~5개월 | 10%ile 이하 | -2SD 미만 |
| 표현언어 | 57점 | 5세 0~5개월 | 10%ile 이하 | -2SD 미만 |
위 결과에 따라 언어발달 지연으로 언어치료를 권고받았습니다. 이 시기에서도 구강구조 및 조음기관의 운동능력은 '특이문제 없음'인 상태였습니다.
(2) 언어치료 시행
주 1회 이상, 월 5회 언어치료를 시행하였습니다. 그러나 언어치료의 효과는 특별히 없어 치료는 계속 진행하였으나, 발달지연에 대한 후유장해 진단을 발급받았습니다.
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3. 지적장애 - 심한장애 등록
가. 장애 상태 진단
수용언어, 표현언어 어휘력검사(REVT) 시행한 결과 '언어발달지체'가 해당되고, 지능검사에서 '지적장애' 수준으로 평가되었으며, 사회성숙도 검사에서 사회지수가 7.0세로 '경계선'의 위치에 있어 지속적인 치료가 필요한 소견이 나왔습니다.
나. 장애정도 결정서 확진
(1) 심사결정 내용
지적장애는 선천적인 인지저하와 뇌질환으로 성인이 된 후 지능저하가 온 경우에 한하고 웩슬러 지능검사 등 개인용 지능검사를 실시하여 얻은 지능지수에 따라 판정하며, 일반능력지표(GAI) 및 사회성숙도 검사를 참조하여 심사결정한다면...
본 임상심검사 결과상 지능지수 62인 상태로 교육을 통한 사회적, 직업적 재활이 가능한 사람에 해당합니다. 따라서 '지정장애 심한 장애'로 판정합니다.
(2) 재판정기간
장애상태 변동가능성을 감안하여 향후 8년 후 재판정이 필요합니다. 지능지수가 50이상 70 이하인 사람으로 교육을 통한 사회적, 직업적 재활이 가능한 사람입니다.
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4. 언어장애진단 보험금 청구
가. 언어장애진단 지급기준
(1) 3대장애진단담보 및 4대 장애진단담보의 청구이유
피보험자는 어린이보험에 3대 장애진단담보와 4대 장애진단담보에서는 '언어장애'를 보상하는 담보이기에 언어장애를 이유로 보험금을 청구할 수 있습니다.
(2) 3대장애진단담보 및 4대 장애진단담보의 약관의 지급사유
특별약관의 보험기간 중에 상해 또는 질병으로 '3대 장애', '4대 장애' 중 하나 이상의 장애가 발생하고 장애인이 된 경우에는 최초 1회에 한하여 담보가입금액을 보험수익자에게 지급합니다.
나. 3대장애 및 4대 장애의 정의
(1) 3대 장애와 4대 장애의 유형
‘3대 장애’라 함은 시각장애, 청각장애, 언어장애를 말하며, '4대 장애'는 3대 장애 + 지체장애를 말합니다.
(2) 장애인의 기준
특별약관에서 '장애인'의 정의는 '장애인 복지법 시행령 제2조에서 정한 시각장애인, 청각장애인, 언어장애인, 지체장애인으로 장애인복지법 제32조(장애인등록)의 등록절차에 따라 등록된 경우를 말합니다라고 규정되어 있습니다.
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5. 3대장애진단 및 4대 장애진단 보험금 손해사정
가. 약관상 지급사유 검토
피보험자 A는 결절성 경화증으로 진단을 받고 치료 하던 중 영유아검진에서 언어 및 발달지연 확인되어 병원에서 정신지체로 진단을 받았습니다. 이후 국가장애등록을 위해 '지적장애 - 심한 장애'로 국가장애 등록되었습니다.
이는 약관상 '장애인'의 정의는 '장애인 복지법 시행령 제2조에서 정한 시각장애인, 청각장애인, 언어장애인, 지체장애인으로 장애인복지법 제32조(장애인등록)의 등록절차에 따라 등록된 경우에 해당되지 않습니다. '지적장애'로 등록된 분이기 때문입니다.
(2) 금감원 지급기준
최근 금융감독원 자폐성 장애 등록인의 언어장애 진단비 분쟁의 판단기준에 따르면, 피보험자가 비록 자폐성장애로 인하여 언어장애인 기준에 부합하는 상태가 되었다고 하더라도, 자폐성장애인으로 등록된 경우 혹은 언어장애의 원인이 자폐성장애로 인한 것으로 판정된 경우에는 해당 보험약관에 따라 12대장애인진단비가 지급되지 아니할 수 있음을 유의해야 합니다.
보험계약자가 가입한 보험계약상 장애진단비 보험약관이 해당 장애로 인하여 장애인복지법상 장애인으로의 등록을 요건으로 하는지 아니면, 분쟁조정 결정례와 같이 단순하게 해당 장애의 장애진단만을 요건으로 하는지 확인해야 합니다.라고 결정되었습니다.
나. 보험금 산정
ㅁ 약관의 규정에 따라 '장애인'의 정의는 '장애인 복지법 시행령 제2조에서 정한 '언어장애인'으로 등록되지 않은 상태이기 때문에 보험금 지급사유에 해당되지 않을 수 있습니다.
ㅁ 금융감독원 지급기준에 따르더라도, 해당 보험약관이 '장애의 진단만을 요구'하는 지, '장애인으로 등록됨을 요건'으로 하는지에 따라 보험금 지급사유가 인정된다고 하여, 역시나 보험금 지급사유에 해당되지 않을 수 있습니다.
6. 맺음말
결절성 경화증(Tuberous Sclerosis Complex, TSC) 진단을 받은 아기가 발달지연이 되면서 '지적장애-심한장애'로 국가장애 등록된 후 어린이보험에서 '언어장애진단비' 청구한 사례로 보험약관에서 장애인 등록여부에 따라 보험금 지급결정이 정해지는 것을 알아보았습니다.
'지적장애인'은 언어장애와 지체장애 등이 경합될 수 있지만, 국가장애에는 가장 중한 장애를 우선 등록하게 됩니다. 따라서 피보험자가 가입한 보험의 약관규정에 따라 국가장애등록 방식 및 절차를 확인해서 보험금 청구 및 장애인 등록을 체크하시는 게 좋을 거 같습니다.
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