이전 포스팅에서 진단비보험과 수술비보험의 장단점을 설명해 드렸습니다. 진단비 장점이 뭐였을까요? 이번엔 진단비보험과 수술비보험의 장단점을 추가로 보완하는 뇌혈관질환에 대한 산정특례 전용보험에 대해 추가 분석해 보겠습니다. (우선 '특별약관', '담보'라는 용어를 보험소비자가 알기 쉽게 '보험'으로 표현하겠습니다.)
▣ 목차 ▣
1. 진단비보험과 수술비보험 장단점 비교
2. 뇌혈관질환 보험금 청구 사례
3. 중증질환자 (뇌혈관) 산정특례대상 (연간1회한) 보장 특별약관 보험
4. 중증질환자 뇌혈관 산정특례대상 3가지
5. 뇌혈관 질환. 수술 및 NIHSS 정의
6. 뇌혈관질환 산정특례 보험금 손해사정
7. 맺음말
1. 진단비보험과 수술비보험 장단점 비교
가. 진단비보험의 장단점
'진단비보험'은 최고의 장점은 진단만 받아도 진단비보험금을 받을 수 있다는 것입니다. 하지만 통상의 진단비보험은 1회 한도라는 단점이 있습니다. 그렇기 때문에 그동안 혈관질환은 '수술비보험'으로 진단비보험으로 1회만 보상받아 부족한 치료비 등을 보완하셨을 겁니다.
나. 수술비보험의 장단점
수술비보험은 수술을 할 때마다 반복해서 지급받을 수 있는 장점이 있습니다. 물론 수술비도 약간의 기간설정, 한도설정이 있기는 합니다. 다만, 수술을 해야만 보험금을 받을 수 있다는 단점 또한 있습니다.
다. 단점 보완하는 보험
진단비보험과 수술비보험의 단점을 보완할 수 있는 보험으로 암, 뇌혈관, 심장관련 산정특례 보험이 있습니다. 아래는 뇌혈관산정특례보험에 대해 분석해 보겠습니다.
2. 뇌혈관질환 보험금 청구 사례
전업주부인 57세 여자, 피보험자 A 씨는 최근 저녁 식사 후 쉬고 있었는데, 갑자기 어지럽고 힘이 빠지면서 하고 싶은 말이 잘 나오잖아 응급실로 내원하였습니다. 검사를 한 결과 **병원에서 최종 진단 I63.9 뇌경색 진단을 받고 약 5일간 검사 및 치료를 받고 보험금을 청구하였습니다.
어떻게 보상이 될 수 있을까요? 산정특례 보상이 될까요? 아래 뇌혈관질환 산정특례보험을 알아보고 그 보험에서 보상내용을 알아보겠습니다.
3. 중증질환자 (뇌혈관) 산정특례대상 (연간1회한) 보장 특별약관 보험
가. 보험금 지급사유
보험 특별약관의 보험기간 중에 상해 또는 진단확정된 질병으로 인하여 보험기간 중‘중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상’으로 등록된 경우에는 연간 1회에 한하여 가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
'중증질환자(뇌혈관)산정특례대상’에 해당되어 여러 번 등록되더라도 등록 1회당 연간 1회에 한하여 지급합니다. 그리고 '연간'이라 함은 계약일로부터 그날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약 해당일 전일까지의 기간을 말합니다.
나. 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간
‘중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상’에 해당하는 사람은 별도의 등록절차없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로 산정특례가 적용됩니다.
중증질환자(뇌혈관질환)의 산정특례는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도의 자격전환 및 산정특례 등록 없이 자동등록이 되며, 등록 시 최대 30일간 적용이 됩니다.
다만, 뇌혈관질환 산정특례 기간 동안 재수술 시 재수술일로부터 최대 30일 추가로 산정특례 적용기간이 늘어납니다.
다. 산정특례 관련 제도 개정 시 적용기준
‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’이 국민건강보험법 및 관련법령의 개정에 따라 변경된 경우에는 판단하는 시점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.
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4. 중증질환자 뇌혈관 산정특례대상 3가지
가. 뇌혈관 질환 진단 후 수술을 받은 경우
'본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병’에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 '본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 수술’에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일
나. 뇌출혈 후 입원치료를 받은 경우
'본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병’에서 I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일. 단, '본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 수술’에 해당하는 수술을 받지 않은 경우 해당
다. I63 뇌경색 진단을 받고 입원 치료 중 NIHSS 5점 이상인 경우
'본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병’에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일, 단, '본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 수술’에 해당하는 수술을 받지 않은 경우 해당
5. 뇌혈관 질환. 수술 및 NIHSS 정의
가. 본인일부부담금 산정특례의 뇌혈관질환
'본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환'은 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시 제2021-362호, 2022.3.1. 시행)'의 '중증질환자 산정특례 대상'에서 정한 아래의 상병을 말합니다.
(1) 뇌혈관질환 (진단분류코드 I60~I67)
(2) 경동맥의 동맥류 및 박리 (진단분류코드 I72.0)
(3) 후천성 동정맥루 (진단분류코드 I77.0)
(4) 순환계통의 기타 선천기형 (진단분류코드 Q28.0~Q28.3)
(5) 두개내손상 (진단분류코드 S06)
나. 본인일부부담금 산정특례의 뇌혈관질환 수술
'본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환'은 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시 제2021-362호, 2022.3.1. 시행)'의 '중증질환자 산정특례 대상'에서 정한 아래의 수술을 말합니다.
(1) 혈종제거를 위한 개두술 (수술코드 S4621,S4622)
(2) 뇌동맥류수술 (수술코드 S4641,S4642)
(3) 뇌동정맥기형적출술 (수술코드 S4653~S4658)
(4) 두개강내 혈관문합술 (수술코드 S4661, S4662)
(5) 단락술 또는 측로조성술 (수술코드 S4711~S4715)
(6) 뇌엽절제술 (수술코드 S4780)
(7) 뇌 기저부 수술 (수술코드 S4801~S4803)
(8) 중추신경계정위수술 - 혈종제거 (수술코드 S4756)
(9) 경피적풍선혈관성형술 (수술코드 M6593, M6594, M6597)
(10) 경피적뇌혈관약물성형술 (수술코드 M6599)
(11) 경피적혈관내 금속스텐트삽입술 (수술코드 M6601, M6602, M6605)
(12) 경피적혈전제거술 (수술코드 M6630, M6632, M6635, M6636, M6637, M6639)
(13) 혈관색전술 (수술코드 M1661~M1667,M6644)
(14) 천두술 (수술코드 N0322~N0324)
(15) 개두술 또눈 두 개절제술 (수술코드 N0333)
(16) 혈관내 죽종제거술 (수술코드 O0226, O0227, O2066)
(17) 경동맥결찰술 (수술코드 S4670)
(18) 뇌내시경수술 (수술코드 S4744)
(19) 뇌 정위적 방사선수술 (수술코드 HD113~HD115)
다. NIHSS 5점 이상 이란
(1) NIHSS( National Institute of Health Stroke Scale)정의
'본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병’에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일간 산정특례를 인정하기 위한 기준도구입니다.
여기서 NIHSS는 뇌졸중 환자가 병원에 실려 왔을 때 어느 정도 손상을 입었는지 평가를 하는 기준으로, 의료 제공자가 뇌졸중으로 인한 손상을 객관적으로 정량화하는 데 사용하는 도구입니다.
(2) NIHSS 구성
총 11개 문항을 체크하며, 0점에서 최대 42점으로 상태가 안 좋을 경우 점수가 높습니다. 체크 상황을 몇 가지만 살펴보면요.
첫 번째 환자분한테 상태가 좀 어떠신지 불편하신 거 말씀해 보세요라고 질문하고 명료하게 대답하며 0점, 의식이 명료하지 않은 경우 1점 (기면, 혼미, 혼수 등)을 체크합니다.
두 번째는 나이가 어떻게 되세요? 또는 지금 몇 월인지 물어보고 현재 상태를 보고 점수를 체크합니다. 이 외에도 주먹을 쥐었다 펴보게 한다든지 아니면 시신경에 이상이 있는지 살펴봅니다. 그래서 총 5점이 넘어야 산타특례를 받으실 수 있습니다.
6. 뇌혈관질환 산정특례 보험금 손해사정
가. 보험금 청구 사례 분석
먼저 보험금 청구를 위해 제출한 진료비계산서영수증 상의 진찰료만 보더라도 산정특례 확인(본인부담금 국민건강보험공단 부담금의 5% 해당)이 됩니다. 처치 및 수수료 금액에서는 수술을 하지 않은 금액입니다.
마침, 주치의의 검사결과에 따라 NIHSS 체크한 점수에서 '6점'이 나왔습니다. 따라서, 진료비 계산서영수증 상으로도 뇌경색진단 및 산정특례 적용된 것이 확인됩니다. 또한 뇌경색 진단으로 입원 치료를 하고 NIHSS 5점 이상이면 산정 특례 받을 수 있는 내용으로 산정특례 조건 중 세 번째 해당이 됩니다.
나. 보험금 산정
피보험자는 보험가입 후 1년 1개월 된 시점으로 이 보험에서 증상 발현은 1년이 안된 상태였지만, 최종진단은 1년 경과로 뇌혈관 진단금 2,000만 원 가입금액 보상이 되고, 심뇌혈관입원일당에서 5일간 3만 원씩 15만 원 그리고 위 산정특례 보험에서 뇌혈관 산정특례 시 1,000만 원이 산정될 것입니다.
| 담보 | 지급기준 | 가입금액 | 보험금 산정 |
| 뇌혈관진단급여금 | 보험기간 중 뇌혈관진단 확정 시 1회한 가입금액 지급 | 2,000만원 | 2,000만원 |
| 심뇌혈관입원일당 | 심뇌혈관진단으로 입원 시 1일당 가입금액 | 3만원 X 입원일수 | 3만원 X 5일 = 15만원 |
| 중증질환자 (뇌혈관) 산정특례대상 (연간1회한) 보장 | 뇌혈관진단으로 산정특례적용 시 매년1회 가입금액 지급 | 1,000만원 (매년지급) |
1,000만원 (매년) |
8. 맺음말
뇌혈관질환에 대한 산정특례 전용보험에 대해 추가 분석해 보았습니다.
이전에 진단비보험이나, 수술비보험만 가입한 경우보다 보장 확대를 우해서는 매년 받을 수 있는 산정특례 보험을 이용하는 것은 상당히 도움 되어 보입니다.
무엇보다 이 보험은 진단비보험은 1회 지급 후 소멸되었지만, 산정특례 보험은 가입한 금액 1,000만 원은 앞으로도 여전히 보장받을 수 있다는 사실이 중요합니다.
더 좋은 것은 뇌경색 진단으로 1년 정도의 보험료만 납부한 상태에서 납입 면제까지 받을 수 암과 관련한 담보와 심혈관 진단비 그리고 각종 수수 부장은 남은 20년간 혜택을 받으실 수 있게 되었습니다.
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