비급여 영양제,비타민제, 아미노산제 디펩티벤주 실비보상 사례

비급여 영양제, 비타민제, 아미노산제인 디펩티벤주에 대해 병원에서 처방을 받고 난 후 실비보험에서 비급여 주사제로 보상을 받는 사례를 통해 알아보겠습니다.

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▣ 목차 ▣

1. 영양제 실비보험 청구 사례

2. 영양제, 비타민제 보상규정

3. 디펩티벤주 보험적용

4. 실비보험 손해사정

5. 맺음말

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1. 영양제 실비보험 청구 사례

 

가. 위장염 질병발생

 

초등학생인 피보험자 A는 방학 중 구토와 설사를 하고, 2일간 식사도 못하여 병원에 방문하였더니, 장염진단을 받고, 약 처방을 받았습니다. 

2일간의 식사가 없어, 걸을 힘도 없었기에 병원에서는 수액에 영양제라고 하는 비타민제를 추가해서 링거를 약 1시간 가량 맞고 기운을 얻어 진료비영수증과 진료비세부내역서를 발급하고 집으로 돌아와 어린이보험과 같이 가입한 2세대 실비보험을 청구하였습니다.

 

나. 보험약관 어려운 내용

 

보험약관을 보는데, 영양제, 비타민제 등이 약제와 관련된 비용은 '비급여'로 처방된 경우에는 보험에서 보상하지 않는다는 문구를 보고 걱정을 하고 있었습니다. 

보험약관에서 '비급여로 처방된 영양제, 비타민제, 아미노산 등은 의사가 처방을 해도 실비보험에서 보상이 되지 않을까요?"

아니면,  어떤 방법 또는 서류를 제출하면 실비보험, 질병통원의료비 보험에서 보상이 가능할까요?

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위장염 및 결장염, 구역 통원 외래 진료비계산서영수증 사례

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2. 영양제, 비타민제 보상규정

 

가. 약관 내용

 

(1) 2009년 9월 이전 실손의료비 (1세대 실손) 약관

실손보험에서 '상당한 사유가 없는 고단위 영양제', '종합비타민제', '비타민제' 등에 대한 투여비용은 치료 목적 여부에 따라 보상여부를 정밀하게 판단합니다.

다만, 한약제 (보약) 등 보신용으로 투약한 비용이나, 피로, 권태, 심신허약 등 구체적인 질병보다는 허약한 신체 등을 안정치료하기 위한 경우에는 보상하지 않습니다.

 

(2) 2009년 10월 이후 실손의료비 (2세대 실손, 표준화 이후) 약관

영양제, 종합비타민제, 호르몬제, 보신용 한약 등의 영양제 및 비타민제 등에 대해서는 회사가 보상하는 질병(상해) 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상한다는 문구가 있습니다. (치료 목적 여부가 필수)

다만, 단순 피로, 권태 회복을 위한 처방은 보상하지 않습니다.

 

(3) 2021년 7월 이후 실손의료비 (4세대 실손, 현재 실손) 약관

영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용, 다만, 약관상 보상하는 질병(상해)을 치료함에 있어 아래 내용은 치료 목적을 보아 보상합니다.

① 약제별 허가사항 또는 고시된 사항 (효능, 효과 및 용법, 용량 등) 대로 사용된 경우
② 요양급여 약제가 법령 또는 고시에 정한 별도 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
③ 비급여 약제가 사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
④ 다만, 단순 피로, 권태 회복을 위한 처방 또는 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련된 소요 비용은 보상하지 않습니다.

 

나. 판례 및 보건복지부 급여기준

 

(1) 판례

ㅁ 서울중앙지방법원 2022나12731에 따르면,

셀레나제, 메리트씨산, 메리트씨 주사 등은 피로회복 등을 목적으로 투약하는 경우에는 약관에 따른 질병 치료 목적으로 시행되었음을 인정하기 부족함에 따라 약관상 보상하지 않는 손해에 해당된다고 판시하였습니다.

ㅁ 서울중앙지방법원 2018다21784에 따르면,

시코빈 주사는 고용량 비타민씨 성분의 주사제이고, 셀레나제는 항산화제의 일종이며, 뉴트리헥스 주사는 고농도 아미노산 주사제로 모두 암에 대한 직접적인 치료 목적이 아닌 항암화학요법 중 동반된 증상의 완화, 체질 개선과 같은 건강증진 목적의 치료제로 보임

ㅁ 이런 판결을 내용으로 보상하지 않는 손해의 논리를 주장하고 있습니다.

 

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(2) 보건복지부 급여기준

ㅁ 비타민 제 고시 제2013-127호에 따르면,

소모성 질호나에는 허가된 용량 범위 내에서 투약한 경우 요양급여를 인정하며, 비타민 결핍증에는 다량 투여가 필요하므로 허가된 용량을 초과한 경우에도 요양급여를 인정함

출처; 보건복지부 훈령 예규 고시 지침, 고시 제2013-127호

ㅁ 단백아미노산 제  고시 제2013-151호에 따르면,

전해질이상의 교정, 대수술, 중증 전신화상 환자 등에게 경구로 영양 공급이 불충분하여 비경구적으로 영양공급이 필요한 경우 인정, 총정맥영양법(TPN요법)에 사용 시에는 환자 개별 상태에 따라 열량 계산하여 투여한 경우 인정


ㅁ 스모프카비벤주 등 고시 제2019-240호에 따르면,

수액공급을 제한하는 환자, 호흡기능저하로 주의를 요하는 환자, 포도당 내성이 있는 환자, 화상환자(중등도), 장기간에 걸친 의식불명 상태의 환자, 장기적 소모성 질환환자에게 인정

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출처; 약학정보원, 디펩티벤주

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3. 디펩티벤주 보험적용

 

가. 효능 및 효과

 

(1) 아미노산 보급

디펩티벤은 아미노산을 공급하여 영양 상태를 개선하는 데 도움을 줍니다. 면역 세포의 생성과 기능에 중요한 역할을 하며, 감염에 대한 저항력을 높임으로, 특히 수술 후 회복이나 중증 질환 환자에게 중요합니다.

 

(2) 정맥 영양 요법

디펩티벤은 주사제로 사용되며, 무균 상태에서 아미노산 수액에 첨가하는 정맥 영양 요법을 통해 필요한 영양소를 직접 공급하여 환자의 회복을 지원합니다.

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출처; 약학정보원, 디펩티벤주 상세정보 바로가기

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나. 실비보험 적용

 

(1) 치료 목적 여부

앞서 언급한 것처럼, 보험약관과 보건복지부 고시, 판례 등에서 치료 목적으로 영양제, 비타민제를 투여할 경우에는 보상이 된다고 하였습니다. 다만, 치료목적보다는 단순 피로해소, 권태 등을 극복하기 위한 영양제 등으로 사용되면 보상이 되지 않을 수 있습니다.

 

(2) 증빙자료

실비보험금을 청구하는 피보험자 또는 수익자는 피보험자가 치료 시 병원에서 환자가 치료목적으로 디펩티벤주가 투약되었음을 입증하는 소견서, 챠트 등 증빙할 수 있는 자료를 제출하면 될 것입니다.

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4. 실비보험 손해사정

 

가. 사례 해결

 

(1) 치료목적 주사

피보험자 A는 장염증상으로 2일간 구토와 설사 등으로 신체에 에너지가 없는 상태에서 병원을 방문하였으며, 의사는 환자의 상태를 보고, 보건복지부 고시에 내용과 같은 '전해질이상의 교정, 대수술, 중증 전신화상 환자 등에게 경구로 영양 공급이 불충분하여' 디펩티벤주를 처방하였습니다. 따라서 비급여 주사제로 처방받은 부분이지만, 치료 목적으로 볼 수 있습니다.

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(2) 제출서류

피보험자 또는 수익자는 병원에서 피보험자인 환자의 상태에 대한 기록과 처방에 대한 의사소견 또는 근거자료를 제출하면 될 것입니다. 따라서, 소견서 또는 진료기록(초진챠트)를 제출하면 보상받을 수 있을 것으로 판단됩니다.

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디펩티벤주 비급여주사제 초진챠트기록 사례

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나. 보험금 손해사정

 

(1) 질병통원실손의료비

피보험자가 **의원에서 지불한 병원비는 79,000원 (비급여 주사제(디펩티벤주+수액제)가 72,000원)으로 의원급 통원 자기 부담금 10,000원(2세대 실손, 의원 통원 1만 원 자기 부담금) 공제 후 69,000원 지급될 것입니다.

 

(2) 보험금 산정 (2세대 실손)

담보	지급사유	가입금액	보험금 산정
질병통원실손의료비	질병을 치료목적으로 의료비 지급 시 보상하는 손해에 해당될 경우 자기부담금 제외 후 실비 지급	회당 20만원	69,000원

 

 

 

5. 맺음말

 

이상과 같이 비급여 영양제, 비타민제, 아미노산제인 디펩티벤주에 대해 병원에서 처방을 받고 난 후 실비보험에서 비급여 주사제로 보상을 받는 사례를 통해 알아보았습니다.

비급여 주사제가 4세대 실손에서는 자기부담금이 3만 원으로 통원 회당 책정이 되기 때문에 치료 목적으로 비급여 치료하였음을 입증할 수 있는 초진차트 또는 소견서를 반드시 같이 제출해서 보상을 잘 받을 수 있기를 바랍니다.

 

비급여 영양제,비타민제, 아미노산제 디펩티벤주 실비보상 사례