전이암 전용보험과 보상사례 완벽정리

암을 구분할 때 원발암(Primary cancer)과 전이암(Metastatic cancer)으로 암의 진행된 상태를 기준으로 구분하는 내용인데, 전이암 전용보험에 대한 보상 사례를 완벽하게 알아보겠습니다.

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▣ 목차 ▣

1. 전이암 사례

2. 전이암

3. 전이암진단보장 특별약관

4. 통합암진단보장 특별약관

5. 암주요치료비보장 특별약관

6. 맺음말

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1. 전이암 사례

 

가. 담낭암에서 간암으로 전이

 

평소 건강하게 화물차를 운전하던 삼촌은 최근 소화가 잘 되지 않아 불편함을 느끼고 병원을 찾았습니다. 그런데 검사 결과, 담낭암이 발견됐고, 이미 간까지 전이된 상태라는 청천벽력 같은 소식을 듣게 되었습니다. 암이라는 진단에 충격을 받은 삼촌은 치료 방법과 예후에 대해 걱정이 가득했습니다.

 

나. 암보험 보상문제

 

삼촌은 치료 방법에 대해 생각하면서도, 암보험이 어떻게 보상될지 궁금해졌습니다. 암보험에 가입했으니 치료비는 지원이 되는지?, 담낭암과 간암이면 2번 보험금이 나오는지? 수술을 하면 보험이 되는지? 가족들은 삼촌이 확실히 보상을 받을 수 있는지 보험 약관을 자세히 살펴보고, 각종 검사비와 치료비 그리고 입원 기간 동안의 보장도 확인하면서, 보험전문가에게 도움을 청하기로 하였습니다.

 

 

 

 

 

출처; 국립암센터 위암 원격전이 발생률

 

2. 전이암(Metastatic cancer)

 

가. 전이암의 과정 및 경로

 

(1) 전이의 과정

ㅁ 암세포의 침투 (Invasion): 원발 종양에서 암세포가 주변 조직으로 침투합니다.

ㅁ 혈관 또는 림프관을 통한 전이 (Metastasis via Blood or Lymphatic System): 암세포가 혈관(혈액 순환) 또는 림프관(림프 순환)을 통해 이동하여 다른 장기로 전이됩니다.

ㅁ 새로운 종양 형성 (Secondary Tumor Formation): 전이된 암세포가 새로운 부위에서 성장하여 2차 종양을 형성합니다.

 

(2) 전이의 일반적인 경로

ㅁ 림프 전이 (Lymphatic Metastasis): 주로 림프절(Lymph Nodes)을 통해 전이됩니다.
   예를 들어, 유방암 또는 폐암이 림프절로 전이될 수 있습니다.

ㅁ 혈관 전이 (Hematogenous Metastasis): 혈액을 통해 전이되며, 간(Liver), 폐(Lungs), 뼈(Bones) 등으로 전이되는 경우가 많습니다.

 

나. 구분 및 위험성

 

(1) 암 구분

ㅁ 원발암 : 암세포가 처음 자리 잡고 생성된 암
ㅁ 재발암 : 치료 후에도 동일형의 종양이 미세하게 남아 같은 부위에 발생하는 암

ㅁ 전이암 : 원발 부위에서 전이되어 다른 장기로 퍼진 암 (림프전이와 혈관전이로 구분)
ㅁ 이차암 (이차성 악성신생물) : 원발암 치료 이후 원발암과 무관하게 새롭게 발생한 암

 

(2) 전이암의 위험성

ㅁ 전이과정에서 면역체계가 대응을 못하는 상태에 놓이는 경우가 많기 때문에 암이 커지고 퍼지는 상태에서 신체에 면역체계가 아무런 대응을 할 수 없는 경우가 있습니다.

따라서, 암완치율은 전이암보다 원발암이 완치율이 높습니다. 실제로 암환자 중 실제 사망하시는 분들은 90%가 전이암 환자라는 통계가 있기도 합니다.

ㅁ 전이암 환자 75%가 전이된 다음 발견됩니다. 치료 중 전이가 발견되는 경우가 25%~30% 수준입니다. 특히 전이의 혈관, 림프 전이의 특이성으로 인해 폐, 간, 뇌 등으로 전이가 잘 됩니다.

ㅁ 전이암의 경우 원발암을 찾아 치료를 하기 위해서 보다 많은 검사를 해야 하며, 치료비 또한 넓은 조직, 다양한 치료법 등으로 비용이 많이 듭니다.

 

다. 전이암 진단구분

 

(1) 전이암 C77 (림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)

C77 은 림프절 전이를 의미하고, 대부분 3기로 구분되며, C77.0~8 까지는 원발부위를 알고 있는 경우이고, C77.9는 발생부위가 애매한 림프절 이차성암을 말합니다.

 

(2) 전이암 C78 (호흡 및 소화기관 이차성 및 상세불명의 악성신생물)

C78 은 호흡기, 소화기계암(C15~C35)의 전이암을 의미하고, C78.7은 간에 이차성 암이 생겼는 것을 말하며, C78.00 은 오른쪽 폐에 이차성암이 생긴 것, C78.80 은 위에 이차성암이 다시 생긴 것을 말합니다.

 

(3) 전이암 C79 (기타 및 상세불명 부위의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)

C79는 호흡기, 소화기계 이외(원발기준 C00~C14, C40~C76을 의미)의 전이암을 의미하고, C79는 신장에 이차성 암이 생겼으며, C79.3은 뇌에 이차성 암이 생긴 것, C79.80은 유방에 이차성암이 다시 생긴 것을 말합니다.

 

(4) 전이암 C80 (부위 명시가 없는 악성신생물)

C80 은 원발부위를 알 수 없는 전이암을 의미하고, 위에 이차성 암이 생겼는데 어떤 부위가 원발부위인지 모르는 것을 말합니다. C80.9는 원발부위가 있는지 없는지도 모르는 것을 말하며, C77~C79는 원발부위를 알고 있을 때 사용하는 코드와 다릅니다.

 

【전이암 발생률】암통계 바로가기

 

 

3. 전이암진단보장 특별약관

 

가. 전이암의 정의

 

(1) 림프절전이암

본 특별약관에서 ‘림프절전이암’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류표에 있어서 ‘전이암 분류표’에서 정한 분류번호 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물)을 말합니다.

 

(2) 특정전이암

특별약관에서 ‘특정전이암’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류표에 있어서 ‘전이암 분류표’에서 정한 분류번호 C78(호흡 및 소화기관의 이차성 악성 신생물(암)), C79(기타 및 상세불명 부위의 이차성 악성 신생물(암)) 및 C80(부위의 명시가 없는 악성 신생물(암))을 말합니다.

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전이암진단보장 특별약관의 전이암 분류표

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나. 보험금 지급사유 및 진단확정

 

(1) 지급사유

피보험자가 보장개시일 이후‘전이암’으로 진단 확정된 경우에는 림프절전이암 또는 특정전이암에 따라 각각 최초 1회에 한하여 가입금액을 보험수익자에게 진단보험금으로 지급합니다.

 

(2) 진단확정

 

출처: 국립암센터 유방암 사망률

 

4. (남성/여성) 통합암진단보장 특별약관

 

가. 통합암 지급사유 및 전이암 인정

 

(1) 보험금 지급사유

피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보장개시일 이후 ‘남성통합암(전이포함)’으로 진단확정된 경우에는 암 구분에 따라 각각 최초 1회에 한하여 아래에서 정한 금액을 남성통합암(전이포함) 진단보험금으로 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

다만, 유사암(‘기타 피부암’, ‘갑상선암’, ‘제자리암’ 및 ‘경계성종양’을 총칭함)은 제외합니다.

 

(2) 전이암 인정

이 특별약관에서는 ‘암’ 중 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 한국표준질병사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류하지만, ‘통합암(전이포함)’에는 적용하지 않습니다.

 

나. 통합암 보험금의 종류

 

(1) 남성통합암(전이포함) 진단비 보험금 (예시)

• 남성통합암(전이포함) 진단비(두경부암)
• 남성통합암(전이포함) 진단비(위암 및 식도암)
• 남성통합암(전이포함) 진단비(소장·대장·항문암 및 기타 암)
• 남성통합암(전이포함) 진단비(간·담낭·담도암 및 췌장암)
• 남성통합암(전이포함) 진단비(흉곽내기관·중피성암 및 연조직암)
• 남성통합암(전이포함) 진단비(골·피부 등 전신부위암)
• 남성통합암(전이포함) 진단비(유방·비뇨기관·부신암 및 내분비선암)
• 남성통합암(전이포함) 진단비(남성생식기암)
• 남성통합암(전이포함) 진단비(뇌암 및 중추신경계통암)
• 남성통합암(전이포함) 진단비(혈액암)

 

(2) 보험금 지급 (예시)

ㅁ 원발암과 다른 암구분의 전이암 진단 시에는

① ‘25.7.27 진단 확정된 소장암(C17)(원발암)의 경우, 남성통합암(전이포함) 진단보험금(소장‧대장‧항문암 및 기타 암) 세부보장 보험가입금액의 100%를 보험금으로 지급 후 해당 세부보장은 소멸되고,

② ‘28.8.31 진단 확정된 위암(C78.80)(전이암)의 경우, 남성통합암(전이포함) 진단보험금(위암 및 식도암) 세부보장 보험가입금액의 100%를 보험금으로 지급 후 해당 세부보장은 소멸됩니다.

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원발암과 다른 암구분의 전이암 진단시 보험금 지급 사례

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5. 암주요치료비보장 특별약관

 

가. 암주요치료비보장 약관의 3단계 구성

 

(1) 암치료급여금(기타 피부암 및 갑상선암 제외) 보장

피보험자가 보험기간 중에 보장개시일 이후 ‘암’으로 최초 진단확정되고, ‘보험금 지급기간’ 이내에 ‘암’으로 암 주요 치료(암수술, 항암방사선치료, 항암약물치료)를 받은 경우 가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

다만, 암치료급여금은 최초 진단확정일로부터 최대 5년간, 연간 1회를 한도로 지급(최대 5회 지급) 합니다. 여기서 ‘암’은‘기타피부암’, ‘갑상선암’ 제외합니다.

 

(2) 기타피부암 및 갑상선암 치료급여금보장

피보험자가 보험기간 중 ‘기타피부암’및 ‘갑상선암’으로 최초 진단 확정되고, ‘보험금 지급기간’ 이내에 ‘기타피부암’및 ‘갑상선암’으로 암 주요치료(암수술, 항암방사선치료, 항암약물치료)를 받은 경우 가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

다만, 기타피부암 및 갑상선암 치료급여금 은 최초 진단확정일로부터 최대 5년간, 연간 1회를 한도로 지급(최대 5회 지급) 합니다.

 

(3) 암치료비지원금(1천만 원 이상, 종합병원) 보장

피보험자가 보험기간 중에 보장개시일 이후 ‘암’으로 최초 진단확정되고, ‘보험금 지급기간’ 이내에 종합병원에서‘암’으로 암 주요 치료(암수술, 항암방사선치료, 항암약물치료)를 받아 ‘연간 암주요치료비 총액’이 1천만 원 이상인 경우 가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

다만, 암치료비지원금은 최초 진단확정일로부터 최대 5년간, 연간 1회를 한도로 지급(최대 5회 지급) 합니다.

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나. 보험금 지급 사례

 

(1) 암치료급여금(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장 지급 사례

·보험가입금액 1,000만원 기준, 30년 만기
·계약일 : 2024년 7월 1일
·위의 악성신생물(C16) 최초진단 확정일 : 2050.7월 1일
·소장의 악성신생물(C17) 최초진단 확정일 : 2052.8월 1일

- 암 최초진단 후 암주요치료 시, 지급금액 예시

※ 2050년 7월 1일 위의 악성신생물(C16) 최초 진단 이후 위의 악성신생물(C16) 이 외의 암(‘기타피부암’, ‘갑상선암’제외)을 최초 진단받더라도 보험금 지급기간은 2050년 7월1일로부터 5년입니다.

 

(2) 기타피부암 및  갑상선암 치료급여금보장 지급 사례

·보험가입금액 200만 원 기준, 30년 만기
·계약일 : 2024년 7월 1일
·갑상선암(C73) 최초진단 확정일 : 2050.7월 1일
·기타피부암(C44) 최초진단 확정일 : 2052.8월 1일

- 기타피부암 및 갑상선암 최초진단 후 암주요치료 시, 지급금액 예시

※ 2050년 7월 1일 갑상선암(C73) 최초 진단 이후 갑상선암(C73) 이외의 기타피부암 및 갑상선암을 최초 진단받더라도 보험금 지급기간은 2050년 7월 1일로부터 5년입니다.

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2024.05.26 - [보상사례] - 암진단 이차암진단 재진단암 보험금 청구서류 구비서류 정리

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(3) 암치료비지원금(1천만 원 이상, 종합병원) 보장 지급 사례

·보험가입금액 1,000만 원 기준, 30년 만기
·계약일 : 2024년 7월 1일
·위의 악성신생물(C16) 최초진단 확정일 : 2050.7월 1일
·갑상선암(C73) 최초진단 확정일 : 2052.8월 1일

- 연간 암주요치료비 총액 및 암치료비지원금 지급금액 예시

※ 2050년 7월 1일 위의 악성신생물(C16) 최초 진단 이후 위의 악성신생물(C16) 이외의 암을 최초 진단받더라도 보험금 지급대상은 2050년 7월 1일로부터 5년입니다.

① 진단 후 1차 연도 연간 암주요치료비 총액 = 암수술(1,500만 원) + 항암방사선치료(1,000만 원 )+항암약물치료(1,000만 원) = 3,500만 원
☞ 암치료비지원금 = 3,000만 원

② 진단 후 2차년도 : 암주요치료 미발생
☞ 암치료비지원금 미발생

③ 진단 후 3차년도 연간 암주요치료비 총액 = 항암약물치료(500만원) + 암수술(1,500만원) = 2,000만원
☞ 암치료비지원금 = 2,000만원

④ 진단후 4차 연도 연간 암주요치료비 총액= 항암약물치료(800만원)
☞ 연간 암주요치료비 총액 1,000만 원 미만으로 암치료비지원금 미발생

⑤ 진단 후 5차 연도 연간 암주요치료비 총액 = 항암방사선치료(1억2,000만 원) = 1억 2,000만원
☞ 암치료비지원금 = 1억 원

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출처; 국립암센터, 대장암의 사망률 추이

 

 

6. 맺음말

 

암을 구분할 때 원발암(Primary cancer)과 전이암(Metastatic cancer)으로 암의 진행된 상태를 기준으로 구분하는 내용인데, 전이암 전용보험에 대한 보상 사례를 완벽하게  알아보았습니다.

 

전이암 전용보험과 보상사례 완벽정리