여유증, 여성형유방증 수술보험 실비보험 청구서류 안내

여유증(여성형 유방증, Gynecomastia)으로 인해 검사를 하고, 유방절제술을 한 경우 수술보험과 실비보험에 대해 청구하는 방법을 알아보겠습니다.

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▣ 목차 ▣

1. 여유증

2. 여유증 진단기준

3. 사이먼 분류법

4. 유방수술보험금 손해사정 사례

5. 여유증 보험금 청구서류

6. 맺음말

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1. 여유증

 

가. 정의

 

여유증(여성형 유방증, Gynecomastia)은 남성의 유방 조직이 비정상적으로 발달하여 여성처럼 보이는 상태로, 신체적이나 심리적 문제를 일으킬 수 있습니다.

 

나. 원인

 

(1) 호르몬의 불균형

체내의 남성 호르몬과 여성 호르몬 간의 불균형이 생기거나 여성 호르몬에 대한 유선조직이 반응이 민감해져 남성의 유선조직의 증식이 일어나 여성의 유방처럼 발달하게 되는 증상입니다.

 

(2) 비만 및 건강이상 증상

체지방이 많을 경우 에스트로겐 수치가 증가할 수 있어 여유증을 유발할 수 있으며, 스테로이드 등 특정약물 복용 또는 간질환, 신장 질환, 갑상선 문제, 종양 등 특정 질병이 호르몬 균형에 영향을 줄 수 있습니다.

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2. 여유증(N62) 진단기준

 

가. 한국유방학회

 

남성에서 유선조직의 양성증식이 나타날 수 있는데 그 증식이 상당할 때 임상적으로 만져지거나 육안으로 유방이 커져 보이게 되며, 통상 유두하방에 직경 2cm 이상으로 유방조직이 증식되었을 때를 여성형 유방이라고 합니다.

 

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나. 질병관리청

 

신체검사 시 선 자세에서 손가락으로 직접 촉진하면서 멍울의 분포, 위치, 모양을 관찰하고, 초음파검사를 통해 여성형 유방증 진단을 위한 필수적 검사법이 되며, 초음파 결과 비만이 없는 상태에서 유륜 하부의 2cm 이상의 유방조직이 있는 경우에 진단 가능합니다.

 

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다. 건강보험 급여기준

 

유방초음파 또는 조직병리검사 등을 통해 유선조직의 증식이 확인된 여성형 유방의 사이먼분류법에 따른 중등도 유방비대가 있고, 피부 처짐이 없는 상태인 Grade II-a 이상에 시행한 경우는 급여인정이 됩니다. 단, 청소년기(만 18세이하)에 발생한 여성형 유방증은 6개월 이상의 관찰기간을 필요로 합니다.

그 외에는 비급여 대상입니다.

 

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3. 사이먼 분류법 (Simon Classification of gynecomastia)

 

1단계	2-a단계	2-b단계	3단계
살짝 커진 유방	피부 처짐(X) 도드라진 유방의 비대해진 경우	유방 비대해짐 처짐이 발생	현저한 유방비대 피부 처짐
건강보험 미적용	2cm이상 유선증식시  건보적용	건보적용	건보적용

 

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4. 유방수술보험금 손해사정 사례

 

가. 질병수술보장보험 특별약관 비급여 적용 여부

 

여유증으로 진단받고 급여로 수술 진행된 경우에는 질병수술보장 특별약관에서도 인정되어 보험금 지급될 수 있을 것입니다.

다만, 비급여로 보험수가 적용되는 것은 건강보험공단에서도 Grade I 또는 미용목적으로 수술했다고 판단되는 것으로 보험약관 상 치료목적의 수술에 해당되지 않아 보험보장이 되지 않을 수 있습니다.

 

나. 관혈수술 또는 비관혈수술

 

최근 보험약관에서는 질병수술을 다양하게 보장하고자 질병수술보험담보를 관혈수술담보와 비관혈수술담보로 구분하고, 50대수술, 120대수술 등으로 다양한 담보를 만들었습니다. 이는 각 보험약관의 약관상 수술코드 기준을 확인해야 할 것입니다.

다만, 여유증 수술의 경우 유방절단(절제)술을 한 경우에는 '관혈수술'로 인정되며, 지방흡입기를 이용한 유선 흡인 제거수술을 한 경우에는 '비관혈수술'로 인정될 수 있습니다. 관혈수술비보장보험과 비관혈수술비보장보험 특별약관의 가입금액의 크기가 다릅니다.

 

다. 질병수술 좌/우 각각 수술인정 여부

질병수술 및 상햇수술 시 좌/우가 각각 있는 신체인 팔, 다리 등의 경우 각각의 수술로 인정하여 질병수술비담보의 금액을 2회 지급합니다. 

다만, 양측유방의 여유증 수술의 경우에는 양측이 동시에 발생하는 것이 특징으로 다른 신체 부위 별개의 질환이 아닌 치료목적이 동일한 하나의 질환으로 되어 1회 지급하는 보험약관도 있으니, 개별 보험약관의 확인이 필요합니다. 

단, 양측에 발생한 유방암 및 유방양성종양 등에 대한 양측 수술은 각각의 질병으로 인정되어 질병수술비보험금이 역시 각각 1회씩 지급됩니다. 

 

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5. 여유증 보험금 청구서류

 

(1) 기본서류

보험금청구서(보험사 양식)
개인정보동의서 (보험사 양식)
신분증
보험금 수령계좌

(2) 필수서류

초음파영상결과지 (수술 전,후 사진 등)
수술기록지(수술부위 사진)
입원 진료비영수증계산서
진료비세부내역서

 

 

6. 맺음말

 

여유증(여성형 유방증, Gynecomastia)으로 인해 검사를 하고, 유방절제술을 한 경우 수술보험과 실비보험에 대해 청구하는 방법을 알아보았습니다.

 

여유증, 여성형유방증 수술보험 실비보험 청구서류 안내