하이푸 자궁근종 및 자궁선근증 실비보험 보상사례

하이푸(HIFU), 고강도초음파집속술로 자궁근종이나 자궁선근증에 대해 시술을 받고 실비보험을 제대로 보상받을 수 있는 방법에 대해 알아보겠습니다.

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▣ 목차 ▣

1. 하이푸(HIFU)

2. 분쟁사례

3. 하이푸 진료지침

4. 하이푸 심사평가원 행위정의

5. 하이푸 실비보험 적용 사례

6. 보험금 청구서류

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1. 하이푸(HIFU)

 

가. 정의

 

하이푸(High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU)는 고강도의 초음파를 특정 조직에 집중시켜 열을 발생시키는 비침습적 치료 방법입니다. 이 기술은 종양을 파괴하거나 괴사시키는 데 사용되며, 주로 종양 치료, 특히 악성 및 양성 종양의 치료에 활용됩니다.

 

나. 치료과정

 

(1) 진단

치료를 받기 전에 의사가 종양의 크기, 위치, 형태 등을 확인하기 위해 CT, MRI 등의 영상 검사를 시행합니다.

 

(2) 준비

환자는 치료 전에 특별한 준비가 필요하지 않지만, 일부 경우에는 금식이 요구될 수 있습니다.

 

(3) 시술

환자는 치료대에 누워 있으며, 초음파 기기를 통해 해당 부위에 초음파를 집중시킵니다. 이 과정은 일반적으로 통증이 없으며, 일부 환자는 약간의 불편함을 느낄 수 있습니다. 치료 중에는 실시간으로 영상 장비를 통해 조직의 상태를 모니터링합니다.

 

(4) 치료 후 관리

치료가 끝난 후에는 회복 시간이 필요하며, 일반적으로 바로 일상생활로 복귀할 수 있습니다. 비침습적 치료방법으로 신체조직 손상을 최소화하고 시술을 빨리 마칠 있습니다.

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출처; 대한산부인과학회, 자궁근종 정의 바로가기

 

2. 분쟁사례

 

가. 입원보험 분쟁 사례

 

피보험자 A 씨는 자궁근종(D25) 진단을 받고, 하이푸시술을 통해 치료를 하자는 결과를 받았습니다. 산부인과를 방문하여 당일 입원을 하고, 시술을 받은 후 바로 퇴원을 하고 보험금을 청구하였는데, 실비보험에서 '질병입원실비'가 아닌 '질병통원실비'가 적용되어 비급여 치료비의 많은 부분을 보상받지 못하여 분쟁이 발생하였습니다. 피보험자는 입원하여 시술을 받았는데, 왜 입원으로 보상이 안되는지 불만이 발생했습니다.

 

나. 요실금을 하이푸시술 후 분쟁 사례

 

피보험자 B 씨는 요실금이 발생하여 산부인과 진료를 받았습니다. 치료방법으로 하이푸를 권유받고 하루 입원하면서 시술을 받고 퇴원 후 실비보험금을 청구하였습니다. 그러나 요실금은 하이푸시술 시 실비보험 보상이 되지 않는다고 하여 분쟁이 발생하였습니다.

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3. 하이푸 진료 지침 (출처; 대한산부인과학회)

 

가. 행위명

 

ㅁ 자기공명영상 유도하 고집적초음파소작술 (MRI Guided Focused Ultrasound Ablation)
ㅁ 초음파 유도하 고강도초음파집속술 (Ultrasound guided High Intensity Focused Ultrasound)

 

나. 진료 지침의 목적

 

하이푸 (고강도초음파집속술, HIFU)의 사용 및 시술에 있어서 환자의 안전을 도모하고 의료진의 적절한 처치를 권고하기 위함이다.

 

다. 주요 적응증

 

18세 이상의 환자로서 출혈, 빈혈, 통증 등의 증상을 동반하는 자궁근종 혹은 자궁선근증을 가진 폐경 전(폐경이행기 perimonopause) 환자를 대상으로 한다.

 

라. 주의사항

 

대한산부인과학회에서는 아래의 경우에는 시술에 있어서 특별한 주의를 요하고 있습니다.

(1) 최대 자궁근종의 크기가 12 cm 초과하는 경우
(2) 다발성 자궁근종으로 장시간의 시술이 예상되는 경우
(3) 미만성 자궁선근증의 경우
(4) 초음파가 투과하는 복부 경로상에 반흔(수술흔 등)이 있는 경우
(5) 복부지방흡입술의 기왕력이 있는 경우
(6) 이전 고강도초음파집속술(HIFU) 시술에 치료효과가 충분하지 않았던 경우

 

마. 일반적 금기증

 

(1) 임신부
(2) 여성 생식기 관련 악성 병변이 의심되거나 진단된 경우
(3) 골반염 등 생식기 염증이 있는 경우
(4) 중증의 전신질환이 있는 경우

 

바. 향후 임신 계획이 있는 경우에 대한 권고

대한산부인과학회 하이푸 진료지침, 향후 임신 계획이 있는 경우에 대한 권고

 

고강도초음파집속술(HIFU) 진료 지침 PDF

 

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4. 하이푸 심평원 행위정의

 

가. 심사평가원의 행위 정의

 

(1) 자기공명영상 유도하 고집적초음파집속술(소작술)

ㅁ EDI 코드 : RZ565
ㅁ 실시목적 : 시술부위인 병변에 고집적 초음파를 비침습적으로 적용하여 소작, 괴사시킴
ㅁ 적응증 : 자궁근종 (고시 제2009-99호)

 

(2) 초음파 유도하 고강도초음파집속술

ㅁ EDI 코드 : RZ566
ㅁ 실시목적 : 체외에서 고강도초음파를 이용하여 병변 부위에 응고괴사를 유도하여 괴사 시킴
ㅁ 적응증 : 자궁근종, 자궁선근종 (고시 제2014-195호)

 

심평원 고시 제2009-99호 바로가기

 

나. 질병군 범주 결정

 

(1) 결정방법

‘주진단’과 ‘외과계시술’ 등에 의하여 결정되며, 질병군 범주의 결정 및 그 분류번호는 별표3에 따르며,

3584 복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양제외) 외과계 시술

RZ564 조564 고주파 자궁근종용해술
RZ565 조565 자기공명영상유도하 고강도초음파집속술[자궁근종]

 

(2) 해석

병의원에서는 하이푸시술을 할 때 보험적용을 받기 위해서는 행위정의에 따라 진료 및 시술을 해야 한다는 의미이며, 이를 따르지 않으면 건강보험 적용(요양기관별 종별가산율 등)을 받지 못한다는 것입니다.

 

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5. 하이푸 실비보험 적용 사례

 

가. 약관규정에서 입원이란

 

(1) 입원의 정의

보험 표준약관에 따르면, 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우, 병원 등 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것으로 규정하였습니다.

 

(2) 입원 해석 및 분쟁

의사의 주관적인 판단 외에 객관적인 입원 규정으로는
① 당일 수술 여부 및 입원치료한 경우 낮병동에 적어도 6시간 이상 경과관찰을 한 경우
② 병원차트기록상 시간기록에 따라 6시간을 입증할 수 있는 객관적 데이터 (진료시간, 시술시간, 병원비 납부시간 등의 6시간 이상 입증)이 있다면 입원의 입증이 가능할 것이며,

입원일당, 입원실비담보 적용이 가능할 것입니다.

 

나. 하이푸 시술의 적정성

 

(1) 수술 필요성 인정

① 대한산부인과학회 진료지침과 같이, 관련증상 (생리과다, 생리통, 부정출혈, 요통 및 골반통, 빈혈 등) 발생
② 하이푸 진료지침의 적응증에 해당되며, 금기증에 해당되지 않을 경우

 

(2) 의료자문 발생

보험약관에서는 보험수익자와 보험사가 의견을 달리할 때는 제3의료기관을 정해 의료자문을 할 수 있다는 내용에 따라 '적응증 및 금기증' 여부에 따라 의료자문을 받을 수도 있습니다.

 

다. 보험금 청구사례 손해사정

 

(1) 피보험자 A 씨 입원실비보험 적용여부

보험약관에 따라 '입원'을 인정받기 위해서는 '병원 체류시간 최소 6시간 이상 경과관찰'을 하였다는 객관적 증빙자료를 제출하여 '질병입원실손의료비'담보로 보상을 요구할 수 있을 것입니다.

그런데, 만약, 하이푸시술 자체가 비침습적 치료로 간단히 시술한 경우에는 피보험자가 환자복을 갈아입고, 시술실에 잠시 안정을 취한 것으로는 입원으로 인정되지 않을 수 있습니다.

 

(2) 피보험자 B 씨의 요실금 적용여부

대한산부인과학회 하이푸 진료지침 및 심사평가원 고시에 따라 요실금은 하이푸 치료의 대상이 아닙니다. 따라서, 요실금, 피부처치, 이쁜이 수술 등 하이푸시술의 적응증이 아니며 금기증의 시술인 경우 보상이 되지 않을 수 있습니다.

 

 

6. 하이푸 보험금 청구서류

 

하이푸(HIFU), 고강도초음파집속술로 자궁근종이나 자궁선근증에 대해 시술을 받고 실비보험을 제대로 보상받을 수 있는 방법에 대해 알아보았습니다. 보험금 청구를 제대로 하려면, 먼저 정상적인 치료 후 서류를 갖추어 제출하면 신속한 보상을 받을 수 있을 것입니다.

 

ㅁ 보험금 청구서류 및 구비서류

진단서,
진료비계산서영수증,
진료비세부내역서,
병원차트초진기록지,
시술(수술) 기록지,
CT/MRI/초음파 등 영상결과지
등입니다.

 

하이푸 자궁근종 및 자궁선근증 실비보험 보상사례